Rx for Survival –A Global Health Challenge Ｖ (找出生存之道,全球衛生的挑戰 V) 非洲的HIV/AIDS戰爭

每年的12月1日是世界愛滋病日(World AIDS Day)，就像世界結核日(World Tuberculosis Day ，每年3月24日)，世界衛生日(World Health Day ，每年4月7日)一樣，這些日子是要提醒人們一些重要議題的重要性，這種訂定某天為某個議題的紀念日在公共衛生的防治上有很重要的角色，在很多國家也有疫苗日(在當天給全國兒童某種疫苗)這樣類似的紀念日，世界愛滋病日是其中重到全球特別重視的日子，因為在這一天，很多政治人物和科學家都會發表談話表示對這個議題的重視。

世界愛滋病日是由世界衛生組織(WHO) 1988年當時的Global Programme on AIDS and personal AIDS proponant(GPA)的負責人Jonathan Mann 所提議的，在1988年的世界愛滋病會議(International AIDS Conference)和世界衛生領袖會議上獲得迴響，因此WHO宣布當年的12月1日為第一個世界愛滋日，從此之後，每年在這一天都會有重要的愛滋病活動提醒世人這個疾病的重要性。

 

註: 圖片來源: World AIDS Campaign

2008年世界愛滋日的主題是Stop AIDS. Keep the Promise - Lead - Empower - Deliver (這個連結有潘基文秘書長的演說全文和聯合國五大語言的翻譯版本)。

當然經過了20年之後，現在大家看愛滋病的角度和過去有很大的不同，這些觀念的改變大家可以參考前面起篇文章(Rx for Survival –A Global Health Challenge III (找出生存之道,全球衛生的挑戰 III ) 愛滋病篇、Rx for Survival –A Global Health Challenge I (找出生存之道,全球衛生的挑戰 IV) HIV/AIDS) ，這次主要是要討論黑暗大陸的愛滋病戰爭。

 

非洲一向是貧窮、落後和疾病的代名詞，的確非洲是愛滋病人口的大宗，從這個地圖和表格來看就知道有多嚴重

下圖直接點選可放大，原則上顏色越深表是感染狀況愈嚴重

 

2005年的感染人口數和死亡人數推估表，可以發現最大宗的死亡人數和病例數都在非洲。

World region	Adult HIV prevalence (ages 15–49)	Total HIV cases	AIDS deaths in 2005
Sub-Saharan Africa	6.1%	24.5m	2.0m
North America	0.11%	1.3m	27,000
Western Europe	0.3%	5.8m	12,000
Worldwide	1.0%	38.6m	2.8m

在這當中有幾個國家的狀況特別嚴重，被認為是最嚴重的國家，他們的HIV盛行率(HIV prevalence)都超過15%，也就是全國有15%以上的人口感染愛滋病，這八個國家分別是(Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibia, South Africa, Swaziland, Zambia and Zimbabwe)，簡單來說就是撒哈拉沙漠一代的國家最嚴重。

 

 

因為感染的都是重要的青壯年人口，這樣的感染率一定影響全國生產力、人力資源，這些國家又不是有錢的國家，沒有辦法提供藥物和資源治療這麼多的人口，當然就需要其他的國家的支援和協助來防治愛滋病，有各式各樣的政府和民間組織在非洲防治愛滋病，口號和方法也各式各樣，其中幾個常常被大家提到的就是ABC(Abstinence, Be faithful, otherwise use a Condom)和Circumcision(割包皮)、廣泛的愛滋病的篩檢(Universal HIV test)、提供藥物治療給愛滋媽媽和愛滋病人。

I ABC在非洲

因為非洲不像很多西方國家有很多資源可以用，所以在防治愛滋病上面就回歸到最原始面的人類行為模式，希望可以用ABC的方法達到減少感染數的目標，因此大概從1990年代開始，就有國家陸續開始推行這種政策，A在這裏代表的是abstinence(禁慾) (或是延後青少年的性行為年齡， “B”be faithful (忠實)(或減少性伴侶數目)， C” for correct and consistent condom use(正確和持續使用保險套)，尤其是對高危險性行為或隨機的性行為。

這些活動在很多非洲、美州和亞洲國家(烏干達、肯亞、辛巴威、盧安達、衣索匹亞、泰國、柬埔寨、印度、多明尼克、海地等地)用力推行，在美國的強力介入之下(美國總統的愛滋病防治特別計劃President’s Emergency Plan for AIDS Relief，每年預估投入數十億美金的援助費用全球愛滋病的防治，從各種不同的角度和族群著手，包括治療、防治、教育等計劃，這項計劃的重要資助狀況分配大概可以簡單以下面兩個圖做說明 (有興趣的人可以去超連結看裏面有詳細介紹)。

 

根據一些文獻指出，ABC的確有一定的防治效果，在部分城市的愛滋病盛行率有下降的趨勢，但是這個行動並不只是口號或方式，而是以整體廣泛的社區投入和各種活動搭配各式各樣的衛教活動去讓民眾知道愛滋病和防治的方法，經過幾年的努力，看來這些國家的盛行率都有降低

(以下兩張圖是烏干達的資料)

 

II 割包皮(Circumcision)

根據分析之後，認為割包皮可以有效降低非洲的性病和愛滋病傳播，從這個圖表大概可以了解，降低相對風險(Relative Risk)到0.5左右

Fig. 1. Relative risk of HIV-1 infection associated with male circumcision in 27 studies of men in sub-Saharan Africa. (a) Crude analysis; (b) Adjusted analysis. The black square and horizontal line correspond to the relative risk and 95% confidence interval for each study. The area of the black square reflects the weight of each trial. The diamonds represent the combined relative risk and 95% confidence interval using the random effects model.

From:   Weiss: AIDS, Volume 14(15).October 20, 2000.2361-2370

 

III 非洲的愛滋病藥物治療

可以看到最近幾年接受藥物治療的比例愈來愈高，接受治療的人也愈來愈多。

 

在愛滋媽媽部分比例也慢慢增加，在一些重點非洲國家，至少比例可以拉高到50%左右。

 

 

不過黑暗大陸的愛滋病對抗計劃仍然有很多努力要做，就像三位諾貝爾獎得主所說，如果人類更努力，或許可以成功的防治愛滋病。

 

最後，看個紀錄片，了解一下，這些人們的努力吧

1. 美國總統愛滋病緊急救援計畫記錄片 (影片前言由布希總統敘述)

波次瓦納的愛滋病戰爭 (Fighting AIDS in Botswana )
Program 6, How Safe are We?

Can combination drug therapy save a nation with a 40% HIV prevalence rate?

同時加上藥物治療可以拯救有40%愛滋病盛行率的國家嗎?

Part I: Disaster in Denial (10:32)

Part II: Turning the Tide (8:48)

延伸閱讀

1. Rx for Survival
2. The Power of Partnerships: Fourth Annual Report to Congress on PEPFAR - Highlights Brochure
3. 2008 Report on the global AIDS epidemic
4. 2008 TOWARDS UNIVERSAL ACCESS
5. Male circumcision and risk of HIV infection in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis.  AIDS. 2000 Oct 20;14(15):2361-70

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Rx for Survival –A Global Health Challenge IV (找出生存之道,全球衛生的挑戰 IV) HIV/AIDS影響篇

2008年無疑是愛滋病發展和防治上最重要的一年，愛滋病研究獲得諾貝爾醫學獎是給這將近三十年投入這個領域的人的重大鼓勵，表示這個威脅人類生存的重要疾病，終於得到了科學界的肯定，讓全世界聚焦在這個重要的議題上，雖然這個今年的獎項是頒給20幾年前的成就，不過仍然是有跨時代的意義，誠如得獎者所說的：

自從『諾貝爾獎最終決定得主名單』在10月初的對外公布， 他們發現自己不斷的被要求接受採訪， 並與世界領導人面談。

 
Winners of the 2008 Nobel Prize for medicine and physiology, French scientists Luc Montagnier (left to right) and Francoise Barre-Sinoussi for their discovery of the virus that causes AIDS, and German scientist Harald zur Hausen for his work into the cause of cervical cancer, pose before a news conference in Stockholm on Saturday. (Bob Strong/Reuters)

 

 

 

 

 

『顯然有許多政治家和其他一些人... 認為你知道一切， 這當然都是無稽之談， 但是， 在某種程度上我覺得我們確實不能忽視這一點。』' 哈拉爾德·楚爾·豪森(Harald zur Hausen)博士說 (德國杜塞道夫大學(University of Düsseldorf)的科學家贏得了獎項獎金1千萬瑞典克朗(約$12萬美元; $4千萬新臺幣)的另外一半， 因為他發現了子宮頸癌的成因。)

剛從塞內加爾(Senegal)與該國的總統面談完回來的弗朗索瓦絲·巴爾·西諾西(Françoise Barré-Sinoussi)博士， 表示同意。 『當然， 我有同樣的感覺。 我覺得我感覺到我們有責任設法影響， 特別是影響政治家。』

這三位科學家(弗朗索瓦絲·巴爾·西諾西(Françoise Barré-Sinoussi)、哈拉爾德·楚爾·豪森(Harald zur Hausen)、呂克·蒙塔尼(Luc Montagnier))說, 自從『諾貝爾獎最終決定得主名單』在10月初的對外公布， 他們發現自己不斷的被要求接受採訪， 並與世界領導人面談。

『顯然有許多政治家和其他一些人... 認為你知道一切， 這當然都是無稽之談， 但是， 在某種程度上我覺得我們確實不能忽視這一點。』 楚爾·豪森博士說。

 
剛從塞內加爾(Senegal)與該國的總統面談完回來的巴爾·西諾西博士， 表示同意。 『當然， 我有同樣的感覺。 我覺得我感覺到我們有責任設法影響， 特別是影響政治家。』

她擔心全球金融危機可能會導致一些國家淡化打擊如愛滋病， 結核或瘧疾等疾病的承諾， 所以諾貝爾獲獎者試圖利用他們的影響力是很重要的。

 
這三人目前都在斯德哥爾摩(Stockholm)經歷『諾貝爾週』 當獲獎者來到瑞典的首都接受一連串的新聞發布會， 採訪和活動， 並在星期三的晚宴閉幕。
蒙塔尼博士和巴爾·西諾西博士預計使用獲得的獎金來作進一步的研究， 他們還表示這一獎項是很重要的， 因為它把燈光照亮在愛滋病這個問題上。

 

他們認為 如果愛滋病的傳播能被阻止， 這將能使愛滋病成為跟其它許多的疾病一樣， 『當然, 我們的任務是要找到一個互補性的醫療方法來消除愛滋病感染， 我認為在幾年內做到這一點不是不可能的。』

蒙塔尼博士說'所以我希望在我有生之年內能看到愛滋病蔓延的消滅， 即使不是愛滋病的完全消滅,' 這76歲的諾貝爾獎得主說： 『這是可能實現的。』

 

『不過， 在愛滋病被發現的25年後， 愛滋病患者被歧視、 侮辱、 甚至定罪， 這是不能接受的， 這實在是不能接受。』 巴爾·西諾西博士說。

在抗愛滋藥物仍然昂貴的狀況之下，各國運用各種方法做防治(鼓勵全面篩檢、禁慾和忠實性伴侶、使用保險套、藥物治療等等)，其中用保險套來預防傳播性傳染病和愛滋病，是其中一項極為重要的做法，大家也同意的做法。

但是要怎麼做呢??

世界上有各式各樣的機構在努力，每個國家用的方法也不太一樣，非洲有烏干達的ABC (Abstinence, Be faithful, otherwise use a Condom)計劃(晚一點再談)，亞洲國家在民風上也有很大的不同，我的緬甸同學就跟我說，緬甸的和尚在人民的生活中十分重要、也十分有影響力，也積極的扮演防治愛滋病的角色，所以緬甸很多防治活動是在寺廟中進行的，但是和尚沒有辦法教他們用保險套，所以只教人民禁慾，看來全世界的宗教在防治愛滋病所扮演的角色都十分類似。但是除了和尚和教會之外，有很多人也積極投入這個領域，這裡的泰國經驗，就是非常不一樣的。

看泰國的公共衛生工作者怎麼到民眾出沒的地方做衛教，去學校用實際行動教導學生正確的愛滋病知識。

 

泰國的愛滋病防治(AIDS in Thailand )
from Program 3, Delivering the Goods

Mechai Viravaidya battles HIV in Thailand with a two-fold strategy.

Mechai Viravaidya的如何使用雙重政策對抗泰國的愛滋病 (這個內容很值得公共衛生工作者看)

Part I: The Condom King (3:17)

Part II: The Story of Nissara (5:21)

 

 

延伸閱讀

1. Rx for Survival
2. Nobel winner sees end to AIDS spread within years

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Rx for Survival –A Global Health Challenge III (找出生存之道,全球衛生的挑戰 III ) 愛滋病歷史篇

被稱為全球三大疾病之一的愛滋病，無疑是近20年來醫學史上最有挑戰性的疾病之一，從第一個被稱為後天免疫不全症候群的病人在美國CDC的MMWR上面報導之後，這個疾病一直受到世人的注目，不論是病毒的發現命名、傳播途徑的確立、捐血製品的全面篩檢、相關疾病的發現和治療、治療藥物的發現、雞尾酒療法的重大突破、治療準則的不停更新、免疫重建之後和藥物副作用引起的各項問題，都考驗著現代醫學，檢驗現代醫學是否可以通過這個病毒的重重關卡。

2008年諾貝爾醫學獎得主德國Harald zur Hausen(自左開始)、法國科學家 Francoise Barre-Sinoussi and Luc Montagnier

德國科學家以Human Papilloma Virus (人類乳突病毒，和子宮頸癌有關)。

另外兩位法國科學家是研究Human Immunodeficiency Virus (HIV, 人類免疫不全病毒)。

 

 

 

2008年是愛滋病研究重要的一年，這一年的諾貝爾醫學獎頒給了愛滋病研究，其實整個愛滋病的研究過程也是一波三折，有興趣的人可以看一部電影And the Band Played On 。

 

美國CDC為了2008年的世界愛滋日，至做了一個影片把過去將近三十年的歷史做了一個整理 (想要快速知道這幾年到底發生什麼事的人可以先看這個影片)

原網址在這裡  (可以選擇mp3, mp4格式檔案下載)

 

 

 

在And the Band Played On 這部電影有很多明星像李察基爾、Phil Collins等等一起演出，透過一個在美國CDC工作的年輕醫師的故事，講述HIV發現的故事。

 

愛滋病毒的起源到現在還沒辦法完全肯定，不過可以源頭是在非洲，大概在1980年開始到達美國和歐洲，從1980年開始陸續有醫學報導發現有過去認為免疫功能應該要正常的人卻紛紛感染，一開始主要在同性戀族群中廣泛傳播（Gay），影片中有演到一段CDC的專家到舊金山 Gay Sauna去調查的狀況。

 

 

當時並不知道是什麼原因，也不知道傳染途徑，經過一堆科學家的努力，終於發現是透過血液和體液傳染，和B型肝炎的傳播途徑是一樣的，預防方法也一樣，避免體液和血液的傳播，從此開始推廣使用保險套、血液做HIV的檢測，希望能夠預防於未然。

 

這段開始血液測試HIV的過程並不是那麼順利，剛開始這些團體並不願意測試，因為感染HIV的人不多，風險實在太低了，甚至很多人都不相信這是血液傳染的疾病(Blood-borne Disease)

註:影片為電影And The Band Played On片段。

 

 

從Time雜誌的封面可以見證25年來的歷史。

 

這是1980年代HIV剛剛被知道時候的狀況，當時對於這個疾病知識有限，不知道要怎麼辦，可以看到當時的恐懼，當時愛滋病是美國年輕人死亡的主要原因。

在電影 And the Band Played On   中提到當時的美國總統雷根，並不想要撥款贊助這個疾病的研究，他對於愛滋病的忽視在他的總統任期中算是一大汙點，很多人認為當時為了美國的星戰計畫和美國和蘇聯的武器競爭，犧牲了許多年輕人寶貴的生命。

 

 

恐懼在 1990年代初期達到極點，美國的英雄Magic Johnson也不能倖免

 

人類的希望終於在1996年何大一的雞尾酒療法(Cock Tail therapy) 之後整個改善，何大一也在1996年被選為Time雜誌的年度風雲人物。

 

 

這是我少數花錢去買的時代雜誌，還記得當年他來我們醫學院演講的時候，風采風靡一堆人，來聽的不只是醫師、教授、還有一堆媒體。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

雞尾酒療法(HAART)治療改變了愛滋病在西方國家的狀況，以美國來說，自1996年開始雞尾酒療法之後，整個年輕族群的死亡率完全逆轉。

歐美的愛滋病病患似乎得到了希望， 但是在其他地區，愛滋病仍然是當地最大的年輕人殺手，有些國家甚至有高達20%的年輕人感染愛滋病毒(請續讀HIV/AIDS非洲篇)。

 

2008年諾貝爾的桂冠給了HIV的研究者，回首過去25年來這些科學家的努力，愛滋病從不治之症，變成像慢性病一樣的疾病，許多科學家的投入功不可沒，人類對於這個世紀黑死病的寄望就是疫苗的研發，疫苗研發到底有沒有希望呢?

在非洲這個愛滋病最嚴重的地區，科學家似乎發現了新希望。

 

 

愛滋病疫苗? (A Vaccine for Aids? )
from Program 1, Disease Warriors

Scientists explore the mystery of natural immunity and whether it could be a key to an aids vaccine.

科學家如何探索疾病的謎團和免疫史看看能否找到愛滋病疫苗的關鍵。

Part I: The Mystery of Natural Immunity (6:34)

延伸閱讀

1. Rx for Survival
2. 電影 And the Band Played On
3. 美國CDC HIV統計資料網站

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Rx for Survival –A Global Health Challenge II (找出生存之道,全球衛生的挑戰 II ) 天花篇

第二部分:

天花的故事(Smallpox Eradication)

天花 (Smallpox)是由痘病毒(variola virus)引起的傳染病，目前已經多年沒有天花病例了，但是在疫苗普及之前，這個疾病的死亡率是很高的，尤其在醫療不發達的地區。

從金納博士(Edward Jenner )發現種牛痘可以預防天花之後(見前一篇第二個影片)，天花成為可以消滅的傳染病，但是這個傳染病卻一直到1977年才被完全消滅，這是一個很重要的全球公共衛生合作的故事，從影片中可以知道怎麼使用疫苗加上公共衛生計畫，消滅天花。

珍納博士(Edward Jenner )和天花病灶

 

 

天花消滅運動的歷史

 

天花重要歷史大事記

年分	大事記
史前時代	天花源於中東地區或非洲
西元前 1157年	法老 Ramses V 因天花病逝
1096-1291	十字軍東征將天花帶到歐洲
1400-1800	天花在歐洲肆虐 每年造成五十萬人死亡
1520	南美洲的阿茲特克(Aztec)帝國滅亡 據說跟天花有關 阿茲特克帝國位於今墨西哥境內
1723	歐洲開始有人種痘
1763	天花首度被當成生物武器，用來攻擊美洲印第安人
1796	珍納發表牛痘接種 開啟疫苗新史
1800-1900	牛痘接種 在歐洲開始實施
1950	新一代的牛痘接種(Freeze-dried) 發展成功
1967	WHO 開始天花消滅運動
1977	人類史上最後一個天花病人在索馬利亞被發現
1978	最後一個因實驗室汙染引起的天花死亡病例 (在英國伯明罕)
1993	天花基因序列解出
1999	美國研究單位IOM 建議對天花做進一步研究
2001	美國宣布將存於CDC天花病毒繼續保留
2005	WHO建議延後銷毀天花病毒

 

天花的疾病自然史

一般有三種

第一種

Ordinary Smallpox(典型天花)

原始的天花，一般在潛伏期(incubation period)的尾端，病例開始以發燒作表現，其後伴隨典型疾病症狀，一般在發燒後第四天開始出現小丘疹(macule )症狀，這也是一般會到醫院就診的時機(the first period)，之後在丘疹出現後三天(the second period)，會出現papules，也就是天花被診斷的時候，之後伴隨水泡的產生，這時候要趕快通知家中相關的接觸者並且給予疫苗接種，而在出現水泡的這個階段約有30%的死亡率。 傳染性如果在發燒開始的時候當成是基準點一倍來說，在開始發生丘疹的時候就是兩倍，在發生水泡的時候則到四倍，隨著水泡慢慢改善，傳染性也慢慢降低。 一般在開始發燒開始之後，約有一半的病人會待在家，相同比例的也會到醫院就診，大概到發燒後第三天(發生丘疹的時後，又會再有5%的人到醫院求診)，在第一個病例被診斷之後，要盡快幫醫院的工作人員做預防注射。

 

第二種:

Modified Smallpox(不典型天花)

 

Modified Smallpox一般是指比較近代的病例，同樣的潛伏期，但疾病表現比較輕微，所以傳染力也比較低，大概是典型天花的1/3左右，死亡率大概是10%，一般也比較不容易診斷，病例會比典型天花較晚才待在家裡或到醫院求診，在病例發生發燒之後第四天產生小丘疹(the first period)，到了發生疹子後的第四天(發生水泡的時候)，大概有75%的病例會被診斷，剩下的25%病例會在發生丘疹後的第七天被診斷。到這時候天花才會被確立診斷(the second period)，以此對比典型天花的第三天發疹後就會被診斷，時間上相對比較晚。 在行為上，在發燒後，大概有25%的病例會在家休養，25%的病人會到醫院就診；到了發燒後第四天，大概會有50%的人在家休養或到醫院就診。 同樣的在first period的時候，就要趕快幫醫院的同仁施打疫苗。 Modified smallpox is assumed to have the same incubation period as ordinary smallpox, but to have a milder course of disease. The infectiousness of people with modified smallpox would be 33% of that for people with ordinary smallpox, with a case fatality rate of 10%. However, it would be harder to recognize modified smallpox and cases would be slower to withdraw to the home or go to the hospital than for ordinary smallpox. Before smallpox is recognized in the hospital (i.e., the first period), 75% of cases would be recognized on the fourth day of rash and the remaining 25% on the seventh day of rash. After this, the smallpox is known to be present (i.e., the second period), and all ordinary smallpox would be recognized in the hospital on the third day of rash.

 

 

第三種:

Hemorrhagic Smallpox(出血型天花)

出血型的天花被認為比典型天花潛伏期更短、病灶更嚴重，被感染的病例在發燒後四天會發生內出血(first period)，在發生出血後第七天，大概會有100%的死亡率，在天花被診斷之前，認為有50%的病例沒有被診斷出來，而另外50%的病例則在發燒後第五天被診斷(second period)，一般出血型天花多在發燒後第四天以天花的水泡症狀被診斷。 同樣的在first period的時候，就要趕快幫醫院的同仁施打疫苗。 Hemorrhagic smallpox is assumed to have a shorter natural history and more severe disease progression than ordinary smallpox. Infected people would begin internal bleeding four days after the onset of fever, and 100% would die on the seventh day after the onset of bleeding. Before smallpox is recognized, we assumed that 50% of hemorrhagic smallpox cases would not be recognized and 50% would be recognized on the fifth day of fever. After smallpox is recognized, all hemorrhagic cases would be recognized on the fourth day of fever.

 

關於發燒與丘疹、水泡的變化，就以以下WHO的教學圖片作為說明:

 天花的症狀變化

Fever (開始發燒)	發燒後2-4天後，慢慢開始出現丘疹(macule)，一般從臉部開始出現，之後是軀幹和四肢，在這個病人的左側，已經可以看到一點點的小丘疹，一般不會被診斷出來，除非知道病人曾在兩周前左右接觸過天花病例。	在丘疹發生第2天，可以看見丘疹慢慢愈來愈明顯，雖然可能大小不一致，但是他們的型態是一致的	丘疹發生第3天，可以看到愈來愈明顯，而且有一些液體在這些疹子裡面，慢慢變成papules，準備要變成水泡了
皮膚沒有症狀

 

 

丘疹發生第4天，水泡愈來愈明顯，雖然裡面有液體堆積，可是病灶是很硬的，當水泡破掉，並不會整個消失，因為水泡裡面又有很多小隔間，而小隔間裡面有很多液體堆積。	丘疹發生第5天，在水泡裡面的液體開始變混濁似膿狀，在這階段，痘瘡叫做pustules(膿包)，這時候體溫通常會在上升，病人會更加虛弱	丘疹發生第7天，所有的疹子都變成pustules(膿包)，非常明顯，這些痘瘡，雖然大小不一，但是他們的型態類似，都在同一階段，這個特徵十分明顯，一般不會誤診。	到了丘疹發生的第8、9天，pustules(膿包)變得非常明顯，大小也會變大，這些病灶，摸起來是硬的，而且深深的陷入皮膚中。

 

 

慢慢的pustules(膿包)會變乾型成暗色痂，通常在丘疹發生後第10-14天開始結痂，痂裡面有活的水痘病毒，當痂皮脫落的時候，病人仍然有可能會感染他人	丘疹發生後第20天，可以看到膿痂慢慢脫去，下層顏色較淺的脫皮皮膚浮現，經過一段數周的時間，皮膚顏色會慢慢回復正常，但是在臉部結痂的痕跡會終身留下，這些痕跡通常表示過去曾經感染過天花。	天花病灶的每日皮膚病灶變化，數字是丘疹發生後第幾天，papules(疹子)在第3-4天，Vesicles(水泡)在第5天發生，pustules(膿皰)在第9天，scars(結痂)在第13天

 

接下來是重要的鑑別診斷，水痘和天花的差異

 

	Fever(發燒)	Rash(皮疹)型態和進展	Rash(皮疹) 分布和手掌腳掌狀況	死亡率
Smallpox(天花)	發燒在皮疹出現前2-4天 (先燒後有皮疹)	所有的膿泡型態都一致(papules 、vesicles、 pustules、scab按時序各自出現) 且進展緩慢	膿泡在四肢比較多，手掌腳掌都有膿泡	大概1/10
Chickenpox (水痘)	發燒跟皮疹一起出現	膿泡型態不一致(papules 、vesicles、 pustules、scab會同時出現) 且進展快速	膿泡在軀幹較多，手掌腳掌通常沒有膿泡 上為水痘下為天花	很少發生死亡
	上為天花下為水痘，皮疹發生第2天，水痘先從臉部開始發生病灶。	總表整理變化，重點就是天花型太多相同而進展慢，水痘型態不同進展快，到第十天時已經結痂癒合了	膿泡在軀幹較多，手掌腳掌通常沒有膿泡 上為天花下為水痘
	上為天花下為水痘，皮疹發生第3天，，兩者病灶看起來十分類似		水痘軀幹比四肢多病灶
	上為天花下為水痘，皮疹發生第5天，可以看到天花皮疹型態接一致，水痘皮疹型態有不同特性，水痘病灶深植於皮膚，水痘則比較表淺		天花四肢比軀幹多病灶，水痘則反之
	上為天花下為水痘，皮疹發生第10天，天花正要開始結痂，而水痘已經結痂完成快要癒合了，水痘通常在皮疹第3-4天就開始結痂，在第14天就脫落了		天花四肢比軀幹多病灶，水痘則反之

 

 

最後是PBS的影片介紹，有了前面的背景介紹之後，再來看這個影集會比較清楚。

 

 

 

天花的末路 (The End of Smallpox)
from Program 1, Disease Warriors

Armed with vaccines, young idealists nicknamed the "smallpox warriors" set out in 1967 to eradicate smallpox.

以疫苗為武器，年輕的天花戰士從1967年展開消滅天花的戰役(我有一個老師當年就是在CDC負責這個企劃，這些當年年輕的天花戰士們現在都已經白髮蒼蒼了，當中有很多很傳奇的故事，像是他怎麼消滅孟加拉和印度的天花，怎麼做全國的疫苗注射運動和找到所有的病例手法，消滅完印度孟加拉的天花後後又到非洲去消滅世界最後的病例，裡面有提到近代的疫苗方法和如何適應當地民情做防疫工作)。

Part I: The Campaign Begins (6:39)

Part II: The Last Case (5:26)

延伸閱讀

1. Rx for Survival (PBS紀錄片原網站)

2. Nature Review of Immunology Smallpox: anything to declare? (文中天花歷史紀錄出自於此)

3. International Journal of Infectious Diseases : Containing a large bioterrorist smallpox attack: a computer simulation approach (文中的三種天花感染模式出自此文獻)

4. WHO | Smallpox (了解WHO的消滅天花故事)

5. WHO slide set on the diagnosis of smallpox (天花的臨床表現的重要參考資料)

6. BBC Smallpox: Eradicating the Scourge (Edward Jenner 的故事，BBC幫 Jenner做的專輯)

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