Rx for Survival –A Global Health Challenge II (找出生存之道,全球衛生的挑戰 II ) 天花篇

第二部分:

天花的故事(Smallpox Eradication)

天花 (Smallpox)是由痘病毒(variola virus)引起的傳染病，目前已經多年沒有天花病例了，但是在疫苗普及之前，這個疾病的死亡率是很高的，尤其在醫療不發達的地區。

從金納博士(Edward Jenner )發現種牛痘可以預防天花之後(見前一篇第二個影片)，天花成為可以消滅的傳染病，但是這個傳染病卻一直到1977年才被完全消滅，這是一個很重要的全球公共衛生合作的故事，從影片中可以知道怎麼使用疫苗加上公共衛生計畫，消滅天花。

珍納博士(Edward Jenner )和天花病灶

 

 

天花消滅運動的歷史

 

天花重要歷史大事記

年分	大事記
史前時代	天花源於中東地區或非洲
西元前 1157年	法老 Ramses V 因天花病逝
1096-1291	十字軍東征將天花帶到歐洲
1400-1800	天花在歐洲肆虐 每年造成五十萬人死亡
1520	南美洲的阿茲特克(Aztec)帝國滅亡 據說跟天花有關 阿茲特克帝國位於今墨西哥境內
1723	歐洲開始有人種痘
1763	天花首度被當成生物武器，用來攻擊美洲印第安人
1796	珍納發表牛痘接種 開啟疫苗新史
1800-1900	牛痘接種 在歐洲開始實施
1950	新一代的牛痘接種(Freeze-dried) 發展成功
1967	WHO 開始天花消滅運動
1977	人類史上最後一個天花病人在索馬利亞被發現
1978	最後一個因實驗室汙染引起的天花死亡病例 (在英國伯明罕)
1993	天花基因序列解出
1999	美國研究單位IOM 建議對天花做進一步研究
2001	美國宣布將存於CDC天花病毒繼續保留
2005	WHO建議延後銷毀天花病毒

 

天花的疾病自然史

一般有三種

第一種

Ordinary Smallpox(典型天花)

原始的天花，一般在潛伏期(incubation period)的尾端，病例開始以發燒作表現，其後伴隨典型疾病症狀，一般在發燒後第四天開始出現小丘疹(macule )症狀，這也是一般會到醫院就診的時機(the first period)，之後在丘疹出現後三天(the second period)，會出現papules，也就是天花被診斷的時候，之後伴隨水泡的產生，這時候要趕快通知家中相關的接觸者並且給予疫苗接種，而在出現水泡的這個階段約有30%的死亡率。 傳染性如果在發燒開始的時候當成是基準點一倍來說，在開始發生丘疹的時候就是兩倍，在發生水泡的時候則到四倍，隨著水泡慢慢改善，傳染性也慢慢降低。 一般在開始發燒開始之後，約有一半的病人會待在家，相同比例的也會到醫院就診，大概到發燒後第三天(發生丘疹的時後，又會再有5%的人到醫院求診)，在第一個病例被診斷之後，要盡快幫醫院的工作人員做預防注射。

 

第二種:

Modified Smallpox(不典型天花)

 

Modified Smallpox一般是指比較近代的病例，同樣的潛伏期，但疾病表現比較輕微，所以傳染力也比較低，大概是典型天花的1/3左右，死亡率大概是10%，一般也比較不容易診斷，病例會比典型天花較晚才待在家裡或到醫院求診，在病例發生發燒之後第四天產生小丘疹(the first period)，到了發生疹子後的第四天(發生水泡的時候)，大概有75%的病例會被診斷，剩下的25%病例會在發生丘疹後的第七天被診斷。到這時候天花才會被確立診斷(the second period)，以此對比典型天花的第三天發疹後就會被診斷，時間上相對比較晚。 在行為上，在發燒後，大概有25%的病例會在家休養，25%的病人會到醫院就診；到了發燒後第四天，大概會有50%的人在家休養或到醫院就診。 同樣的在first period的時候，就要趕快幫醫院的同仁施打疫苗。 Modified smallpox is assumed to have the same incubation period as ordinary smallpox, but to have a milder course of disease. The infectiousness of people with modified smallpox would be 33% of that for people with ordinary smallpox, with a case fatality rate of 10%. However, it would be harder to recognize modified smallpox and cases would be slower to withdraw to the home or go to the hospital than for ordinary smallpox. Before smallpox is recognized in the hospital (i.e., the first period), 75% of cases would be recognized on the fourth day of rash and the remaining 25% on the seventh day of rash. After this, the smallpox is known to be present (i.e., the second period), and all ordinary smallpox would be recognized in the hospital on the third day of rash.

 

 

第三種:

Hemorrhagic Smallpox(出血型天花)

出血型的天花被認為比典型天花潛伏期更短、病灶更嚴重，被感染的病例在發燒後四天會發生內出血(first period)，在發生出血後第七天，大概會有100%的死亡率，在天花被診斷之前，認為有50%的病例沒有被診斷出來，而另外50%的病例則在發燒後第五天被診斷(second period)，一般出血型天花多在發燒後第四天以天花的水泡症狀被診斷。 同樣的在first period的時候，就要趕快幫醫院的同仁施打疫苗。 Hemorrhagic smallpox is assumed to have a shorter natural history and more severe disease progression than ordinary smallpox. Infected people would begin internal bleeding four days after the onset of fever, and 100% would die on the seventh day after the onset of bleeding. Before smallpox is recognized, we assumed that 50% of hemorrhagic smallpox cases would not be recognized and 50% would be recognized on the fifth day of fever. After smallpox is recognized, all hemorrhagic cases would be recognized on the fourth day of fever.

 

關於發燒與丘疹、水泡的變化，就以以下WHO的教學圖片作為說明:

 天花的症狀變化

Fever (開始發燒)	發燒後2-4天後，慢慢開始出現丘疹(macule)，一般從臉部開始出現，之後是軀幹和四肢，在這個病人的左側，已經可以看到一點點的小丘疹，一般不會被診斷出來，除非知道病人曾在兩周前左右接觸過天花病例。	在丘疹發生第2天，可以看見丘疹慢慢愈來愈明顯，雖然可能大小不一致，但是他們的型態是一致的	丘疹發生第3天，可以看到愈來愈明顯，而且有一些液體在這些疹子裡面，慢慢變成papules，準備要變成水泡了
皮膚沒有症狀

 

 

丘疹發生第4天，水泡愈來愈明顯，雖然裡面有液體堆積，可是病灶是很硬的，當水泡破掉，並不會整個消失，因為水泡裡面又有很多小隔間，而小隔間裡面有很多液體堆積。	丘疹發生第5天，在水泡裡面的液體開始變混濁似膿狀，在這階段，痘瘡叫做pustules(膿包)，這時候體溫通常會在上升，病人會更加虛弱	丘疹發生第7天，所有的疹子都變成pustules(膿包)，非常明顯，這些痘瘡，雖然大小不一，但是他們的型態類似，都在同一階段，這個特徵十分明顯，一般不會誤診。	到了丘疹發生的第8、9天，pustules(膿包)變得非常明顯，大小也會變大，這些病灶，摸起來是硬的，而且深深的陷入皮膚中。

 

 

慢慢的pustules(膿包)會變乾型成暗色痂，通常在丘疹發生後第10-14天開始結痂，痂裡面有活的水痘病毒，當痂皮脫落的時候，病人仍然有可能會感染他人	丘疹發生後第20天，可以看到膿痂慢慢脫去，下層顏色較淺的脫皮皮膚浮現，經過一段數周的時間，皮膚顏色會慢慢回復正常，但是在臉部結痂的痕跡會終身留下，這些痕跡通常表示過去曾經感染過天花。	天花病灶的每日皮膚病灶變化，數字是丘疹發生後第幾天，papules(疹子)在第3-4天，Vesicles(水泡)在第5天發生，pustules(膿皰)在第9天，scars(結痂)在第13天

 

接下來是重要的鑑別診斷，水痘和天花的差異

 

	Fever(發燒)	Rash(皮疹)型態和進展	Rash(皮疹) 分布和手掌腳掌狀況	死亡率
Smallpox(天花)	發燒在皮疹出現前2-4天 (先燒後有皮疹)	所有的膿泡型態都一致(papules 、vesicles、 pustules、scab按時序各自出現) 且進展緩慢	膿泡在四肢比較多，手掌腳掌都有膿泡	大概1/10
Chickenpox (水痘)	發燒跟皮疹一起出現	膿泡型態不一致(papules 、vesicles、 pustules、scab會同時出現) 且進展快速	膿泡在軀幹較多，手掌腳掌通常沒有膿泡 上為水痘下為天花	很少發生死亡
	上為天花下為水痘，皮疹發生第2天，水痘先從臉部開始發生病灶。	總表整理變化，重點就是天花型太多相同而進展慢，水痘型態不同進展快，到第十天時已經結痂癒合了	膿泡在軀幹較多，手掌腳掌通常沒有膿泡 上為天花下為水痘
	上為天花下為水痘，皮疹發生第3天，，兩者病灶看起來十分類似		水痘軀幹比四肢多病灶
	上為天花下為水痘，皮疹發生第5天，可以看到天花皮疹型態接一致，水痘皮疹型態有不同特性，水痘病灶深植於皮膚，水痘則比較表淺		天花四肢比軀幹多病灶，水痘則反之
	上為天花下為水痘，皮疹發生第10天，天花正要開始結痂，而水痘已經結痂完成快要癒合了，水痘通常在皮疹第3-4天就開始結痂，在第14天就脫落了		天花四肢比軀幹多病灶，水痘則反之

 

 

最後是PBS的影片介紹，有了前面的背景介紹之後，再來看這個影集會比較清楚。

 

 

 

天花的末路 (The End of Smallpox)
from Program 1, Disease Warriors

Armed with vaccines, young idealists nicknamed the "smallpox warriors" set out in 1967 to eradicate smallpox.

以疫苗為武器，年輕的天花戰士從1967年展開消滅天花的戰役(我有一個老師當年就是在CDC負責這個企劃，這些當年年輕的天花戰士們現在都已經白髮蒼蒼了，當中有很多很傳奇的故事，像是他怎麼消滅孟加拉和印度的天花，怎麼做全國的疫苗注射運動和找到所有的病例手法，消滅完印度孟加拉的天花後後又到非洲去消滅世界最後的病例，裡面有提到近代的疫苗方法和如何適應當地民情做防疫工作)。

Part I: The Campaign Begins (6:39)

Part II: The Last Case (5:26)

延伸閱讀

1. Rx for Survival (PBS紀錄片原網站)

2. Nature Review of Immunology Smallpox: anything to declare? (文中天花歷史紀錄出自於此)

3. International Journal of Infectious Diseases : Containing a large bioterrorist smallpox attack: a computer simulation approach (文中的三種天花感染模式出自此文獻)

4. WHO | Smallpox (了解WHO的消滅天花故事)

5. WHO slide set on the diagnosis of smallpox (天花的臨床表現的重要參考資料)

6. BBC Smallpox: Eradicating the Scourge (Edward Jenner 的故事，BBC幫 Jenner做的專輯)

繼續閱讀

Rx for Survival –A Global Health Challenge I (找出生存之道,全球衛生的挑戰 I ) 總論

        Global Health 到底是什麼? 常常被問到這個問題，其實我在來念的時候也不是很清楚，不過現在大概可以比較清楚的說就是任何關於全球健康的健康議題，找出可能的原因和解決方法，並用全球觀的角度去看去解決，很多公衛議題以地區或國家為單位，看的是當地，不過全球衛生就要用更廣的角度去看問題，解決問題，關心的內容就是五花八門從營養、兒童、難民營、醫療人權、醫療制度、全球感染症(愛滋病、結核病、瘧疾、SARS、流感、抗藥性等等)到NGO經營等等不一而足，也就是什麼都包的意思，這個議題在世界首富比爾和美琳達蓋茲基金會介入之後，變得很不一樣，開始受到大家的重視，畢竟首富可以吸引的注意還是很不一樣。

 

 

不像臺灣媒體，國外媒體報導衛生相關的議題，常常探討的非常深入，早期認是因為語言是英文的關係，後來發現不只英語系國家，連日本都有很深入的醫療報導，為什麼他們的媒體可以報導出很深入的議題，取材也十分豐富，同樣是記者或媒體人，他們探討的角度是以很實用的角度來談討，探討的是人，不是只用收視率或標題去吸引大家的注意而已。

 

美國的PBS(公共電視台)繼上次報導健保相關的Sick Around the World之後，最近又報導了一個Global Health 的議題Rx for Survival(找出生存之道)，在這一連串的報導中，從各式各樣的角度去看各種威脅全球的疾病，如果不知道全球衛生是什麼的，這是一個很好的開始。

在這個報導的說明中，很清楚的表達他們所要傳達的重點:

二十世紀是一個公共衛生的黃金時代: 有疫苗的發現後疾病可以治癒，平均餘命也延長了好幾年，但是最近近十年來，這樣驚人的成就正在快速衰退，雖然在有些先進國家，平均餘命仍然繼續延長，可是在很多發展中國家，平均餘命卻是持續的減少。

在這場維持世界健康的努力中遭遇到很多快速新興疾病挫折: AIDS, SARS, 西尼羅病毒(West Nile Virus), 細菌抗藥性，這些挑戰藉由全球綿密的旅遊網，有可能在短短的幾小時內從局部的疾病變成全球的大流行。

所以他們就找了很多人一起來完成這個企劃: WGBH's NOVA Science Unit and Vulcan Productions, Inc,  時代雜誌(TIME Magazine)、NPR、Penguin Press 和Johns Hopkins University等等，共同完成這個最富有教育意義的媒體企畫。這個企劃希望從警覺轉換成行動，因為全球衛生事一個很大很複雜的議題，他們只能從中選擇一些比較重要和最有影響力的部分入手，其中有另外一個企畫:Rx for Child Survival 關心小於五歲幼童的基本健康問題(疫苗、脫水、維他命A和其他營養缺乏問題)是一個很重要的問題，希望大家可以參與和關心這樣的問題。

這個企劃由比爾和美琳達蓋茲基金會(Bill & Melinda Gates Foundation)和The Merck Company Foundation和其他全球衛生專家和組織和共同贊助合作。

 

從PBS的網頁上，可以從線上觀賞這些節目，這裏面包含的議題其實很深: 人權、Empower Women，怎麼執行成功的健康衛教企劃(短短報導中，把很多我們學習的精華都濃縮了)，所以應該要好好看這些節目。(以下連結必須以Quicktime 或是 Realplayer播放)如果沒有辦法看到節目，請點選超連結，會直接連接到網頁 因為節目眾多，所以將分好幾次介紹。 第一部分:

節目內容:

 

口服脫水補充液治療 (Oral Rehydration Therapy)
from Program 3, Delivering the Goods

A simple solution of water, salt and sugar saves millions of young lives.

簡單的水+鹽+糖的口服液可以拯救全球數百萬名年輕生命

 Watch Video (1:40) 以Quicktime或 Realplayer 播放

疫苗和其作用(Vaccines and How They Work)
from Program 1, Disease Warriors

Jenner's experiment with cowpox opens up a new horizon in disease prevention.

珍納醫師的神奇牛痘實驗展開了疾病預防的新頁。

Watch Video (8:06)

延伸閱讀

1. Rx for Survival

繼續閱讀

環境衛生學(Environment Health)在全球衛生所扮演的角色

新學年的第一堂課，就是一早八點去學校上Introduction of Environment Health (環境衛生學的介紹)--附上CDC對於環境衛生學的介紹供參考 ，第一堂課照例都是課程介紹，說明這一學期要上的內容，在講完預定課程的內容之後，老師放了一個影片，算是向大家介紹環境衛生學在全球衛生所扮演的角色。

這部影片是美國公共電視台(PBS)的紀錄片之一---Journey of Planet Earth(地球行星的旅程)，這部紀錄片主要是介紹人類和地球之間的關係，透過一連串主題的介紹，探討人類和地球間的關係，以下是這部紀錄片系列的主題。

Introduction (序曲)

Rivers of Destiny (河流的命運)

The Urban Explosion (都市探險)

Land of Plenty, Land of Want (豐碩之地、慾望之地)

On the Brink (邊緣)

Seas of Grass (草原之海)

Hot Zones (熱區)

Future Conditional (未來的依靠)

The State of the Planet (行星的現狀)

The State of the Planet's Wildlife (行星上野生動物的現狀)

The State of the Ocean's Animals (行星上海洋生物的現況)

 

老師放給我們看的是其中的Hot Zones (熱區)

從全球生態環境的改變如何增加感染症的傳播，從四個國家:肯亞、秘魯、孟加拉、和美國看這樣的變化造成什麼影響。

 

先看預告影片

 

 

片子一開始是由好萊塢巨星麥特戴蒙(Matthew Paige Damon)做前言介紹，介紹這部影片主要要講的主題，故事主要是介紹在四個不同的國家的生態改變所造成的感染症疾病的改變，這四個國家分別是肯亞、秘魯、孟加拉、和美國，是四個完全不同類型的國家，有亞洲國家、有非洲國家、也有美洲國家；有先進國家、也有落後國家；有熱帶國家、也有溫帶國家；有高原、也有平地；有水災肆虐的國家、也有乾旱不雨的地方。這是很強的對照組，重點就是要表達各種不同的開發方式、文化背景和自然環境，一旦改變之後，隨之帶來的生態改變，進而改變了傳染病的形式，同時流行病學的研究來說明探討健康和生態系統的關係，希望能夠找出控制這些流行疾病的方法。

 

首先沿著東非海岸到世界最大的淡水湖之一維多力亞湖(Lake Victoria)，這裡是三千萬居民的家，也是非洲最不健康的居住地區之一，維多利亞湖是世界瘧疾的首都，然而缺乏衛生排水、過度捕魚和耕作正慢慢的損害維多利亞湖的生態系統，許多人都選擇放棄世代居住的魚場而遷居到六小時車程的大城市---奈若比(Nairobi)，直到最近，奈若比(Nairobi)仍是免於瘧疾威脅的地方，然而今日，瘧疾正用力打擊奈洛比(Nairobi)，目前已經達到了城市中40％的兒童受到感染。科學家正竭力了解環境變化、大規模從農村遷徙到都市和瘧疾傳播的關係。

在秘魯(Peru)的高山深谷和叢林中，存在著全球最大的熱帶雨林。在深處的叢林中，正如奈洛比(Nairobi)一樣，人們突然死於瘧疾的病例增加。由於森林的砍伐和土地使用的狀況改變影響了許多引起人類疾病的媒介動物分布也跟著改變，。由於森林和野生動物的滅絕，這些媒介動物，必須尋求新的宿主以餵飽他們自己，這個新的宿主就是人類。試圖減輕這樣的問題，科學家正研究熱帶雨林，以了解土地使用的改變會如何影響疾病傳播媒介動物分布的改變。

 

一個有關未來關注的重要焦點---昆蟲傳染的疾病，正在適應城市生活。除了瘧疾之外，還有其他疾病，。在秘魯的港口城市伊基托斯(Iquitos)，那些生活在隨處可見的髒亂生活環境的居民，不僅遭受瘧疾的威脅，也同時遭受到另一個蚊子傳播的疾病-登革熱的威脅。十年前，它並不構成威脅。但今天，登革熱已符合流行的比例定義--5%的感染者將有可能死亡。科學家再次的研究這個城市的特殊生態系統為何適合蚊子居住生存。

 

但生存環境的退化和傳染病增加不是主要指影響熱帶地區或開發中世界。旅遊、商業和觀光業提供了很多地方如伊基多斯(Iquitos)和奈洛比一個前往西方世界的通道。在美國和歐洲，衛生專業人員成功地在1950年代根除瘧疾和其他大多數昆蟲傳染的疾病，但這並不意味著他們一直都是這樣好。一個西半球前所未見的疾病---西尼羅河病毒，正慢慢壟罩著美國。

這裡面講到整個西尼羅腦炎肆虐美國的故事，美國怎麼發現這個新疾病的，還有之後美國的公共衛生監視系統怎麼運作，裡面有一個鳥類死亡通報系統，讓全美國的人民通報不明原因死亡的鳥類給疫情處理中心，通報當然之後會有人去分析結果，但是在這同時，他們也教民眾怎麼處理不明原因死亡的鳥類，像是不要用手去碰，打電話請專家去處理，這些都是很重要的防疫觀念。

 

然而，21世紀有一個比昆蟲傳染的疾病更重要的全球性健康問題正慢慢浮現，它包含著人類最基本的需要-水-乾淨的水源。透過水所衍生的傳染疾病是具有毀滅性的。在世界最貧窮地區，五分之一的小孩不能夠活著看到他們的5歲生日---腹瀉每年奪走了全球近3億兒童的性命。隨著人們湧入城市，衛生排水系統，潔淨的水和水衍生的傳染疾病引起的問題，變得更加迫切。

 

 
在1991年，霍亂疫情在一個秘魯的首都以北約250英哩的很小的沿海漁村發生。在數天內，利馬(Lima )成為了熱區。感染者每隔幾分鐘就送抵當地醫院。由於疫情是從一個漁村開始的，許多人認為海鮮可能是最大的元兇。但實際情況是，生魚從來不是問題，因為是由乾淨的水所清洗的。而霍亂----窮人的疾病是透過污染水源所感染。

這段故事說明了1991年祕魯受到聖嬰現象影響所帶來的氣候轉變造成的霍亂大流行，這在霍亂的歷史上是一個很有名的歷史事件，當時霍亂沿著太平洋北上，一路到了墨西哥，包括美國在內，大家都很緊張，尤其是墨西哥，更是擔心會在墨西哥造成大規模的疫情爆發，在這波疫情發生之前，墨西哥就把所有城市的水源都換成了自來水，所有衛生官員嚴正以待，希望不要發生，最後疫情果然還是在墨西哥發生了，當時查到最後的結果，墨西哥的疫情是由安地斯山的內陸地區開始發生，哪裡沒有自來水，不知道哪裡的河流水源汙染，透過水源汙染影響了墨西哥的城鎮，雖然最後疫情得以控制，可是墨西哥也付出慘動的代價，最後霍亂就停在墨西哥灣，沒有北上美國。
孟加拉(Bangladesh)是一個充滿一無所有的窮人和脆弱基礎設施的地方。清潔的水源和衛生設施是罕見的，因此疾病十分猖獗，尤其在兒童這個族群。10 ％的孟加拉兒童在五歲前死亡。季節性暴發的霍亂疫情，使醫院看起來像充斥著戰爭傷亡的戰場。每年近50萬孟加拉人遭受霍亂的襲擊， 25000條性命引此喪生。

由於孟加拉每年因為霍亂或其他急性腸胃炎死亡的兒童非常多，孟加拉又沒有足夠的醫療資源可以負荷這些大量湧入的病患，許多病患也無法負擔起醫療費用，因此WHO就在孟加拉推行一個臨床試驗，口服補充液計畫(參考下一篇文章-Rx for Survival –A Global Health Challenge I (找出生存之道,全球衛生的挑戰 I ) 總論中的影片一 ) ，在這個計畫中透過用簡單的自製口服補充液(水加鹽加糖)，成功的降低了孟加拉兒童的死亡率，成為WHO最省錢有效的重要的全球公衛計畫之一。
水的問題，顯然是一個全球性的問題，不僅僅限於發生在開發中國家。在美國馬里蘭州的切薩皮克灣(Maryland's Chesapeake Bay)， 討海人面臨嚴重下降的漁獲量。數年前當地的討海人發現了他們所補的魚和螃蟹有些怪誕的狀況。沒多久後，除了魚開始生病外，討海人也開始生病 。切薩皮克海灣(Maryland's Chesapeake Bay)受當地污水系統，農藥和工業污水的影響有已有數十年之久。科學家正努力找出解決的辦法，但當地的魚仍在死亡，而馬里蘭的討海人仍繼續受苦。

 
幸運的是，有些公衛計劃似乎提供了一線生機。在叢林中的秘魯，診所已在偏遠的農村中設立，並引進黃熱病疫苗接種以減輕由蚊子傳播疾病所造成的痛苦。在孟加拉，成千上萬的偏遠公衛人員是教導婦女簡單的飲用水潔淨方法以協助保護他們的小孩免於霍亂或其他嚴重的疾病。在達卡(Dhaka)的貧民窟，一種新的E. coli(大腸桿菌)口服疫苗臨床試驗正努力的減輕當地嬰兒的痛苦。最後在肯亞，醫學研究人員已經成功的幫助說服當地當局開始清除引起重大疾病的瘧蚊孳生繁殖地。

最後可以花53分好好看看這個紀錄片，了解環境改變如何影響傳染病的狀況。

延伸閱讀

1. Journey of Planet Earth

2. Hot Zones

   

 

 

 

 

 

 

 

 

繼續閱讀