人生は一度きり、勇気を出して踏み出して: Sick Around The World

美國的醫療保險一向為人所詬病:醫療水準最高，同時醫療花費也最高，保險費也最高，難怪有一堆政治人物想要改革，可是每次改革幾乎都失敗；環顧全球，健康問題也一向不是一個簡單就可以解決的問題，每個國家都有自己的健保故事，在今年美國大選年，美國PBS就做了一個特別節目，簡單介紹各國的健康保險故事。

在PBS這個專題中，從大選中一些候選人的健保想法中，提到美國應該有自己的健保制度，於是主持人就出發到全世界各地去尋找題材，一共找了五個國家：英國、日本、德國、台灣、瑞士。從這五個國家的制度當中，希望找出最適合美國的方法。

在對健保沒有一點概念之前，談一些專有名詞好像很難懂，不過我的老師上學期講了一個很好的例子來說明健保：她念公衛之前是念經濟學的，在公衛學院，每個人都開口閉口講2*2 表格(2 by 2 table)，所以為了配合公衛學院的風格，她就用 2*2 表格(2 by 2 table)來表示健保制度。

		財務
		Public (公營)	Private(民營)
健保服務	Public (公營)	UK(英國)	?
提供者	Private(民營)	Canada(加拿大)	USA(美國)

所以啦，公營健保的大宗就是英國，而全部都民營的代表當然就是美國啦。

這就是健保服務的3P關係，中間全部靠錢在運轉，如果沒有健保，就只有兩個人玩，最上面兩個人，加上了第三者(在專業術語叫做3rd party)，就把這個關係拉開了，變成三個人一起玩。

問題是兩個人玩的時候，付不起就沒辦法有服務，服務提供者也沒有辦法做賠本生意，所以有人想出了找第三個人一起來分攤，這樣讓彈性變大，讓兩個人都受益，這個第三人或是中介人，如果是公營的，就是政府，民營的就是私人保險公司了。

為什麼要找第三個人呢，因為一個人負擔很重，如果大家把錢聚集在一起，可以減輕負擔，哪一天生病了，也可以有保障，這就是單純保險的概念。

所以加了這個第三個人，看來應該會比較輕鬆才對，問題是這是健康醫療，牽扯到人權，有人就會認為這個服務是不能賺錢的，這樣問題就來了，中間那個收錢又付錢的人，到底要怎麼弄才會讓兩邊的都滿意，付錢的人不會付不起，收錢的人不會賠本，中間人又可以維持基本運作，就是大學問啦。

接下來就是怎麼玩，各種制度的優缺點，

依照OECD(Organisation for Economic Co-operation and Development)的報告和健保局所提供的各國保險制度比較，世界各國的健保制度大概可以須分為以下幾種方式:

一、OECD健康照護服務系統之分類：

本報告比較的國家主要為經濟合作暨開發組織(Organization For Economic Co-operation And Developnment)的二十四個家，各國家依不同分類模式說明如下：

(一)依體制(organization)大約可分為三大類：

1.國民保健服務模型(NHS,The National Health Service Model)：

特色為範圍普及，財務來自一般稅收，醫療服務機構的所有權及控制權為政府所有，實施國家例如：英國、澳洲、丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典、紐西蘭、愛爾蘭、希臘、義大利、西班牙、葡萄牙等。

2.社會保險模型(NHI,The Social Insurance Model)：

特色為強制性的全面保險，財務由雇主及員工共同負擔，醫療機構由政府或私人擁有，採此類模式的國家最多，包括：德國、法國、加拿大、比利時、瑞士、荷蘭、盧森堡、奧地利、比利時、韓國、日本等國，美國之老人保險、貧民保險和我國之全民健康保險亦屬之。

3.私人保險模型(The Private Insurance Model)：

以雇主為單位或以個人為單位購買私人健康保險，財務由個人或與雇主共同分擔，醫療服務機構由民間擁有，例如：美國等。

	英國	日本	德國	台灣	瑞士	美國
醫療支出佔GDP比例	8.3%	8%	10.7%	6.3%	11.6%	15%
每戶負擔	0 由稅賦中提供	$280/月雇主付50%以上	$750/月固定由薪水負擔	$650/年(一個四口之家的平均負擔)	$750/月，由消費者負擔低收入戶有補助	600-1500/月不等，貧戶有Medicare, 老人有Medicaid
部分負擔	大部分都不用付錢，少數如牙科或眼鏡需要付5%左右。年輕人(我想應該是小孩吧)和老年人不必付藥物的部分負擔	30%，一個月所要支付的總額則由薪資決定。	10歐元(15美元)/3個月有些服務如懷孕健檢免費。	藥物20%最高額是美金6.5元，門診部分負擔最高美金7元，牙科或中醫最高美金1.8元。重大傷病、生產、特殊預防醫學服務、榮民、兒童免部分負擔。	10%一年最高自負額是美金420	依照疾病及各保險公司及購買保險的不同而不同
制度	英國是有名的公醫制度，政府提供和負擔醫療保險的服務，英國人用交稅的方式來付保險，政府成立National Health Service(NHS)負擔資新和醫療服務。醫院和醫生(General Practitioners-GPs)都是政府付薪水，一般大概是依照看診的數目決定，有一部分的專科醫師不在NHS服務範圍，獨立執業，病人要額外自己付錢。	健保保費由受雇單位購買或自行向社區內的非營利保險體購買，大多數的保險單位都是民營的，醫師和醫院大多數都也是民營的	起步很早，由俾斯麥時代就開始有健保制度，跟日本類似，由許多非營利性的保險體(sickness fund)提供保險服務，和日本不同的是-民眾可以自由決定要跟誰買(全國約有200多家)，無法負擔的由政府補助。	只有一家國營的保險體，民眾由工作單位加保(和雇主一起負擔)，一部分由政府負擔，榮民及特殊族群由政府全額補助，制度上和加拿大十分類似。	1994年經過公民投票通過，和德國和日本的制度類似，當公投通過的時候，全國已經有95%的民眾有健保，民眾都要有保險體，沒有的由政府指定，無法負擔費用的由政府負擔。	完全私人保險制度，貧戶和老人有政府提供的健保，其他必須由雇主幫忙購買健保或自行加保。
如何運作	因為是由稅收支付，所以行政費用並不高，也不用帳單，民眾有家庭醫師，家庭醫師同時也作為守門員(Gate keeper) ，病人要轉診其他專科或特殊服務前必須經過他們的gatekeeper轉介。如果GP能夠讓他的病人為食健康為時得不錯，還可以獲得額外的補貼，難怪英國被稱為預防醫學的國家。	日本是有名的高健康指數國家，當然部分和他們的生活型態和飲食有關，健保制度方面沒有守門員制度，民眾可以自由選擇就醫場所和專科醫師，每隔兩年政府會讓保險體和醫療機構協商給付標準，這種方式確保醫療品質和價格合理。	雖然保險體是民營的但是是非營利的，不能拒絕受理保險(不管被保險人有任何疾病)，和日本一樣，政府也會介入保險體和醫療機構和醫師間給付的協調，保險體也會和醫師們協調給付的標準，沒有強制性的守門員制度，民眾也可以直接去專科醫師看診，不過要付比較高的部分負擔	全民健保是由太概只有40%加入醫療保險的狀況開始的，一開始的確有效的降低醫療支出的增加，沒有守門員制度，民眾可以自由看診，另外有IC卡儲存就醫資料，由於採用資訊制度加上政府是唯一的保險體，台灣花費在行政費用的金額是最低的	瑞士經驗顯示即是是資本主義市場，有有權勢的保險公司和藥廠，保險公司不得在基本的健康保險部分獲利也不得挑選健康和年輕的被保險人，但是額外的保險是可以獲利的，和德國一樣，保險公司和醫療機構協商醫療費用，但是藥價是由政府所控制的。	完全市場機制，雖然有HMO等機制調節醫療支出，總體來說是全球價格最高。
潛在問題	社會保險健保制度的原型，等待時間長、選擇性不多，目前，英國政府正在改革希望服務能夠多樣化並且醫院間有競爭，這項新的改革從2008年四月開始，部分服務讓民眾可以自由選擇。	由於醫療服務價錢控制得很低，目前日本在醫療花費上的開銷並不是很高，許多醫院營運狀況並不佳，因為沒有守門員制度，所以並不知道一年日本人使用多少醫療服務，因為沒有家庭醫師制度，所以沒有固定看診醫師。	單一給付制度讓德國的醫師覺得給付過低(和美國相比是美國的1/3，但是德國的醫療訴訟費用也比美國低而且醫學院是不用付學費的)。德國讓最有錢的10%可以自由選擇跟美國類似的制度，自由選擇營利型的保險公司和服務(縮短等待時間)	和日本一樣，醫療支出超過醫療服務，由於國會議員(擔心會失去選票)並不同意健保漲價，目前健保局以借貸方式支付醫療支出	是全球第二貴的醫療服務區，但仍然比全球最貴的美國便宜許多，但是藥價比歐洲略高，許多獲利都必須來自於美國市場(大概佔了1/3的獲利)，沒有守門員制度，不過有一些保險公司提供折扣給這樣的服務。	獲利型的保險服務和高獲利的藥商。50%的人沒有參加健保，許多人因醫療帳單而破產