淺談2009 H1N1新流感疫苗

從2009年5月開始，全球就為了新型流感的防治傷透了腦筋，各國為了這個Pandemic 新病毒的的效應緊張不已，各國也展現出各自的能力去做疫情的防範，簡單說來不外乎是幾個原則: 加強監測(包括人類及動物流行病學和跨國合作)、資訊共享(透過NCBI平台公佈全部基因序列、各大醫學期刊成立2009H1N1 Novel virus特區、疫情公佈)、疫苗開發和抗流感藥物開發等等方式，希望可以利用這次新流感疫情，好好打一場新世紀的全球防疫大作戰。

這場戰爭的起源地---美洲和灘頭堡---南半球，在這場戰役中，提供了許多流行病學相關的資訊，讓比較晚進入白熱化戰區的北半球，在今年進入秋冬後可以提供有用的戰情資料和準備計畫。這場新世紀保衛戰疫中，被認為最重要的防守戰略之一，就是疫苗的製備。為了民眾的健康，各國無不使出渾身解數，希望可以在最短的時間內，完成疫苗的研發和量產，讓大家可以即時施打減輕疫情降低對人類健康的衝擊。

一般季節流感疫苗的研發，一項都有標準的機制，就是每年大概在二月的時候，由負責例行監測的世界衛生組織(WHO)進行全球流感會議，根據前一年南半球七八月冬季所流行的病毒株，經過專家會議後推測當年冬季北半球可能的流行株，選出其中兩個A型流感和一個B型流感的病毒株製造疫苗，之後透過各大藥廠的大量量產製造，在每年季節流感疫苗要上市之前，透過標準的試驗過程後，完成臨床試驗和各種標準化的試驗後，一般大概花半年的時間，在秋冬季節上市。雖然這是標準化的過程，但是有關季節流感疫苗注射後引起的併發症(如Guillain–Barré syndrome )和自閉症的爭議都始有所聞，也一直在醫界和學術界中討論，在美歐日等國是透過完整的藥物救濟法案和學術界不斷討論和研究的方式，希望透過社會公義的方式，來減輕疫苗副作用的傷害，讓民眾得到最大利益。

在WHO的新型疫苗安全建議聲明中，明白指出有鑑於1957和1968年兩次流感大流行時疫苗製備太晚，造成重大疫情的狀況，這次新流感疫苗的製備，必須能夠迅速完成，但是為了急速加溫的新流感疫情和即將進入的流感流行季節，各國為了新流感疫苗的研發，學術界和藥廠無不卯足全力衝刺，希望可以達到最好的成績，這次試煉不只是商業上的巨大利益，也是對舊有醫療倫理在臨床試驗和藥物使用規範上的巨大挑戰，因為時間緊迫、需求量大，因此如何能夠維持品質和民眾利益，就成為各國衛生部門的重大挑戰。在這種緊急狀況下，快速、安全、有效率仍然是必須追求和遵守的原則，在這種緊急狀況之下，世界衛生組織仍然希望能夠維持疫苗的安全有效率有品質的原則，然而這些原則在這次疫情緊急的狀況做了一些改變，這些改變包括透過WHO的平台即時公開資料給全球當參考，疫苗使用後的追蹤等等。許多國家為了新型流感疫苗的製備，在一些藥物上市的標準上也做了一些調整，這些調整包括:

1. 過去已經擁有季節性流感疫苗藥品製造執照的藥廠在這次新流感疫苗必須送到美國藥物食品管制局(FDA)送審的資料可以簡化，不必像過去那樣嚴格。
   

   
   

2. 歐盟的歐洲藥物署(European Medicines Agency )可以先將已經完成的資料送審，不必等到全部的資料到其之後才送審，另外歐洲也容許有Mock-up Vaccine的製備，Mock-up Vaccine指的是以過去已經研發的全球流感大流行疫苗(如H5N1)中的資料送審，因為H1N1新型流感同樣使用類似的方式製備，可以用快速審查的方式，不必準備完整的臨床試驗資料去做審查，但是歐盟藥物署要求必須附上完整的監測計畫和風險處理方案，包括必須在初期特定族群9000人的注射報告(需要包括各個年齡層)、每個月必須向歐盟藥物署提出副作用報告、特殊族群如孕婦則必須提出另外的特殊報告，歐盟藥物署會定時審議。
   

   
   

簡單來說就是各國為了因應疫情的需要，在原本需要嚴格審查的疫苗方面，都做了一些調整，甚至容許疫苗可以先上市，但是必須要嚴格監測上市後的副作用追蹤和採取相關的藥害救濟，因為這些疫苗其實並沒有跟過去的疫苗一樣通過事先嚴格的審查和追蹤之後才上市，因此事後的控管就顯得非常重要。在這些國家的2009H1N1新流感疫苗相關網頁中，其實都可以找到他們疫苗上市後所遇到的副作用和告知人民如何通報疫苗副作用、公部門如何給予藥害救濟給付和審查的資訊，而目前已知的這些副作用的資料和一些相關會議審查的資料，也可以在這些網頁上找到，最主要的目地就是減少因為倉促上市的傷害。在為了緊急應變的所採取的公共政策中，多數的大眾可以接受為了緊急避難所採取的緊急手段和政策，但由於這些政策並不是最理想的解決方案，因此更需要有輔助的事後審查、監督和救濟制度。相對而言，臺灣在這部分的應變措施，並沒有像這些國家這樣完善，在公部門的網頁和一些政策說明中，不能清楚的看到這些相關政策和事後審查、監督和救濟制度的資訊，這或許是公部門需要再努力跟人民說明的。

以下就目前已知已上市的新型流感疫苗中，簡單的做一些介紹 (資料來源 美國FDA網站、CDC網站、歐盟藥物署、日本厚生勞働省、國光疫苗廠網站)

疫苗名稱	注射方式	生產藥廠	通過執照	病毒成分	含汞成分thimerosal (μg Hg/0.5 mL dose)	施打劑量 (六個月以下不打)	仿單連結		備註
不活化型 CSL Limited Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine	肌肉注射	CSL	FDA	A 0.5-mL dose contains 15 μg hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm.	單一劑量: 0	六個月至九歲者間隔四周(大於三周即可)打兩次，其他年齡層一劑 6–35 個月間隔四周(大於三周即可)打兩次一次半劑	CSL Limited Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine		由雞胚細胞培養而成
					多劑量型 24.5μg
不活化型 ID Biomedical Corporation of Quebec Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine	肌肉注射	在美國由GSK負責	FDA	A 0.5-mL dose contains 15 μg hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm	25 μg	>18歲 打一劑	ID Biomedical Corporation of Quebec Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine		由雞胚細胞培養而成
不活化型Sanofi Pasteur, Inc Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine	肌肉注射	Sanofi Pasteur	FDA	A 0.5-mL dose contains 15 μg hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm	0.25 mL prefilled syringe- -0 μg	6–35 個月間隔四周(大於三周即可)打兩次一次半劑	Sanofi Pasteur, Inc Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine		由雞胚細胞培養而成
					0.5 mL prefilled syringe---0 μg	≥36個月 六個月至九歲者間隔四周(大於三周即可)打兩次，其他年齡層一劑 6–35 個月間隔四周(大於三周即可)打兩次一次半劑
					5.0 mL multidose vial---25ug	大於六個月六個月至九歲者間隔四周(大於三周即可)打兩次，其他年齡層一劑 6–35 個月間隔四周(大於三周即可)打兩次一次半劑
不活化型 Novartis Vaccines and Diagnostics Limited Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine	肌肉注射	Novartis Vaccines and Diagnostics Limited	FDA	A 0.5-mL dose contains 15 μg hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm	5.0 mL multidose vial—25 μg	大於四歲 六個月至九歲者間隔四周(大於三周即可)打兩次，其他年齡層一劑	Novartis Vaccines and Diagnostics Limited Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine		由雞胚細胞培養而成
					0.5 mL prefilled syringe--0 μg
活病毒型 MedImmune LLC Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine Live, Intranasal	鼻腔吸入	MedImmune LLC	FDA	Live attenuated influenza vaccine. A 0.2-mL dose contains 106.5—7.5 fluorescent focal units of live attenuated influenza virus reassortants of A/California/7/2009 (H1N1)pdm.	0.2 mL sprayer--0 μg	2–49 yrs 六個月至九歲者間隔四周(大於三周即可)兩次，其他年齡層一劑	MedImmune LLC Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine Live, Intranasal		氣喘患者不可使用
不活化型 日本H1N1 Influenza A	皮下注射	北里	日本厚生勞働省	A 0.5-mL dose contains 15 μg hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm		一歲以下打0.1ml 間隔四周分兩次打	日本H1N1新型流感疫苗		由雞胚細胞培養而成
不活化型 臺灣國光H1N1疫苗	皮下注射	國光藥廠	臺灣衛生署	A 0.5-mL dose contains 15 μg hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm		十歲以上一劑 三歲到十歲兩次 間隔三周施打 一歲到三歲一次半劑間隔兩周施打	藥品說明書		由雞胚細胞培養而成
不活化型 Focetria	肌肉注射	Novartis	歐盟	A 0.5 ml dose contains 7.5 ug hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm	0 但有佐劑 MF59C	2–49 yrs 六個月至九歲者間隔四周(大於三周即可)兩劑，其他年齡層一劑	Summary of product characteristics 藥品說明書中文 藥品說明書英文		由雞胚細胞培養而成
不活化型 Celvapan	肌肉注射	Baxter	歐盟	A 0.5 ml dose contains 7.5 ug hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm	0	>18歲 可能需打兩劑 十八歲以下資料不足	Celvapan		由哺乳類動物的Vero Cell培養而成非由雞胚細胞培養而成
不活化型 Pandemrix	肌肉注射	GSK	歐盟	A 0.5 ml dose contains 3.75 ug hemagglutinin of A/California/7/2009 (H1N1)pdm	0 但有佐劑 AS03	>18歲兩劑 9-17歲可能同成年人 六個月到九歲者一次半劑間隔三周打兩劑	Pandemrix		由雞胚細胞培養而成
美國標準劑量為0.5 ml

參考資料

1. Regulatory preparedness for human pandemic influenza vaccines. Report of a WHO Expert Committee on Biological Standardization. Geneva: World Health Organization, 2007 [pdf 625kb]
   
2. CHMP explanatory note on scientific considerations regarding the licensing of pandemic A(H1N1)v vaccines
   
3. FDA流感疫苗網站
   
4. CDC流感疫苗網站
   
5. 歐盟藥物署流感疫苗網頁
   
6. 日本厚生勞働省流感疫苗網頁
   
7. 國光疫苗廠網站

繼續閱讀

醫學生涯20年

 

從2009年4月7日起，美國PBS(公共電視台)將播出一連串的專輯，追蹤報導七個美國哈佛醫學院畢業生的21年畢業生涯。

這個專輯最早是在1987年的時候，製作人Michael Barne到哈佛醫學院去拍攝NOVA的醫師系列，在午餐中巧遇哈佛醫學院的新鮮人，Tom Tarter(後來成為急診科醫師)，當時Tom剛離婚，Tom告訴Michael他花了14年才進入醫學院就讀，當時他就決定要讓他成為這個系列中的首位人選。Michael當時對Tom說希望拍攝一個紀錄片記錄醫師的成長過程，從醫學院就學、實見習醫生訓練、住院醫師到最後獨當一面的故事，Tom很爽快的答應了，Tom事後告訴Michael，當初同意接受拍攝是認為或許這可以讓哈佛醫學院比較不會當掉他。

當時大概有將近一半的(70位)學生都同意拍攝，但是他們必須選擇一些有代表性的人物，最後他們陸續選定了

Jane Liebschutz (專長是精神分析)、Cheryl Dorsey(小兒科專科醫師訓練完成後沒有繼續執業，後來成為在賓大攻讀歷史博士)、Jay Bonnar(後來成為精神科醫師)、Elliott Bennett-Guerrero(成為麻醉科醫師)、Luanda Grazette(曾在麻州總醫院服務過一段時間，後來到藥廠研發新藥)、David Friedman(眼科教授)

 

這個節目其實是從他們還在就學的時候就開始拍，中間陸陸續續的在不同階段持續拍攝，詢問他們中間各個階段心境上的改變和各種生活上的變化。台灣的公共電視台也曾經播過這七個人的故事前半段，前幾年在台灣有看過，看完蠻有感觸的，看他們怎麼在醫學院和實習住院醫師生涯裡生存，除了課業之外，感情和家人之間的各種衝突:有人和另外一半分手，有人在課業和自我理想中掙扎，夫妻之間要怎麼共同努力面對現實和支持對方的理想，這種種透過這樣的紀錄片式的影集，讓人深入了解醫師這個行業的真實生活。

 Doctor’s Diaries的完整影片都會在網站上面公布，可以在Watch online的地方看到全部影片。

最後看一段PBS提供的預告片

 

延伸閱讀:

1. PBS Doctor’s Diaries

繼續閱讀

World Health Day 2009: Save lives. Make hospitals safe in emergencies (2009年世界衛生日: 搶救生命，讓醫院在危機中能安全運作)

 

 

先看一段短短的影片介紹

 

每年世界衛生日對我來說都是很特別的日子，過去並不會特別的去關注，不過這幾年在公衛學院又念國際衛生的關係，開始會去注意這些全球性的相關議題，畢竟每年世界衛生組織(WHO)都選了特別重要的公共衛生議題，提醒人們要特別注意。

去年WHO選了環境變化與公共衛生的關係，指出環境的變化會造成公共衛生的重大危機，提醒人類注意環境與人類健康的關係。今年，在義大利發生地震的隔天，WHO公布了今年的世界衛生日的主題: Save lives. Make hospital safe in emergencies. 對應義大利發生的震災，WHO的世界衛生日宣言，變成格外的重要。

誠如WHO所說的，今年世界衛生日主要關注在醫療場所的安全性和醫療人員如何快速反應應付受到緊急危機影響的人們，因為醫療院所和工作人員在災難中所發揮的治療和疾病的預防是這些災難中受害民眾的重要生命線。

醫療院所也同時是社區中基本健康照護的基石，每天例行性的醫療照顧像是安全的生產過程、疫苗注射和慢性疾病的持續照顧在各項災難中仍然要維持。一旦脆弱的醫療體系無法在災難中維持基本的功能，將會造成立即和未來公共衛生上的重大影響。

所以WHO今年希望和全球的夥伴們一起體認和重視醫療體系在災難中維持的重要性，希望醫療體系能夠有完善的計畫面對內部各項的危機如火災等等，並持續提供健康照顧。

在WHO希望發起一連串的活動和計畫中，希望讓醫院可以在急難危機中仍然能夠安全的運作，這些包括了安全穩固的建築，完善的計畫和事前危機應變演習可以幫忙醫院維持重要的功能。其他措施也包含了早期的預警系統到整個醫院的安全評估、從保護重要設備和衛材的補充到人員危機處理、重大傷患、和感染管制措施等等。

到底各種危機會對醫療體系造成多大的衝擊呢? ，如果醫療院所因為建築結構上的脆弱或偷工減料讓醫院在碰到地震水災這樣的大型災難時損失慘重，生命的搶救效率當然會受到立即的影響。研究指出，在整體醫療預算中，建立一個穩固可以承受強風、地震和水災的醫院，花費其實是非常低的；修改現有的設施讓醫院可以在緊急危難中持續運作所花費的預算也並不多；其中花費最低的，就是醫院預先做好危機處理的管理和應變計畫。

 

這樣的危機在世界各地都會發生，並不是只會在資源不充沛的國家發生，事實上，先進國家也難逃各種災難危機。災難之後在健康上所造成的問題也不是只有建築和環境的惡劣，也有很多人為因素所引起的，在這裡舉兩個例子說明。

2005年在非洲安哥拉發生的馬堡出血熱(Marburg Hemorrhagic Fever)，一開始是病毒的感染，但是由於醫院感染管制措施和衛材管理的失誤，造成許多病人和醫護人員的喪生。國際救援組織雖然提供了各式各樣的醫療援助，可是因為醫療人員並不熟悉感染管制和各種相關防護器械的使用，使得交叉感染一再發生，後來在國際組織的協助下，重新教導醫療人員正確的感染管制措施和防護器械的使用方式，才使得感染危機得以控制。

2003年歐洲受到熱浪襲擊，在為期十六天的熱浪中，造成將近60%上升，總人數一萬五千人的死亡，法國政府發現夏季中熱浪的預警措施並不完善，因此新的熱浪預警系統重新規劃，讓醫院和公共衛生人員可以更快速的反應並採取適當拯救生命的措施，這個系統的目標是要讓政府能有三天的預警期而採取必要的國家級熱浪計畫，相對的，全國120家醫院間也採用了症候群監視系統，一但醫院急診有病人有中熱衰竭或中暑相關的症狀時，會將資料即時的傳到衛生主管機關後採取必要的相對措施。

 

最後看個WHO提供的紀錄片吧

 

參考資料

1. WHO World Health Day 2009 website
2. Brochure: World Health Day 2009 [pdf 1.84Mb]

 

繼續閱讀