Rx for Survival –A Global Health Challenge II (找出生存之道,全球衛生的挑戰 II ) 天花篇

第二部分:

天花的故事(Smallpox Eradication)

天花 (Smallpox)是由痘病毒(variola virus)引起的傳染病，目前已經多年沒有天花病例了，但是在疫苗普及之前，這個疾病的死亡率是很高的，尤其在醫療不發達的地區。

從金納博士(Edward Jenner )發現種牛痘可以預防天花之後(見前一篇第二個影片)，天花成為可以消滅的傳染病，但是這個傳染病卻一直到1977年才被完全消滅，這是一個很重要的全球公共衛生合作的故事，從影片中可以知道怎麼使用疫苗加上公共衛生計畫，消滅天花。

珍納博士(Edward Jenner )和天花病灶

 

 

天花消滅運動的歷史

 

天花重要歷史大事記

年分	大事記
史前時代	天花源於中東地區或非洲
西元前 1157年	法老 Ramses V 因天花病逝
1096-1291	十字軍東征將天花帶到歐洲
1400-1800	天花在歐洲肆虐 每年造成五十萬人死亡
1520	南美洲的阿茲特克(Aztec)帝國滅亡 據說跟天花有關 阿茲特克帝國位於今墨西哥境內
1723	歐洲開始有人種痘
1763	天花首度被當成生物武器，用來攻擊美洲印第安人
1796	珍納發表牛痘接種 開啟疫苗新史
1800-1900	牛痘接種 在歐洲開始實施
1950	新一代的牛痘接種(Freeze-dried) 發展成功
1967	WHO 開始天花消滅運動
1977	人類史上最後一個天花病人在索馬利亞被發現
1978	最後一個因實驗室汙染引起的天花死亡病例 (在英國伯明罕)
1993	天花基因序列解出
1999	美國研究單位IOM 建議對天花做進一步研究
2001	美國宣布將存於CDC天花病毒繼續保留
2005	WHO建議延後銷毀天花病毒

 

天花的疾病自然史

一般有三種

第一種

Ordinary Smallpox(典型天花)

原始的天花，一般在潛伏期(incubation period)的尾端，病例開始以發燒作表現，其後伴隨典型疾病症狀，一般在發燒後第四天開始出現小丘疹(macule )症狀，這也是一般會到醫院就診的時機(the first period)，之後在丘疹出現後三天(the second period)，會出現papules，也就是天花被診斷的時候，之後伴隨水泡的產生，這時候要趕快通知家中相關的接觸者並且給予疫苗接種，而在出現水泡的這個階段約有30%的死亡率。 傳染性如果在發燒開始的時候當成是基準點一倍來說，在開始發生丘疹的時候就是兩倍，在發生水泡的時候則到四倍，隨著水泡慢慢改善，傳染性也慢慢降低。 一般在開始發燒開始之後，約有一半的病人會待在家，相同比例的也會到醫院就診，大概到發燒後第三天(發生丘疹的時後，又會再有5%的人到醫院求診)，在第一個病例被診斷之後，要盡快幫醫院的工作人員做預防注射。

 

第二種:

Modified Smallpox(不典型天花)

 

Modified Smallpox一般是指比較近代的病例，同樣的潛伏期，但疾病表現比較輕微，所以傳染力也比較低，大概是典型天花的1/3左右，死亡率大概是10%，一般也比較不容易診斷，病例會比典型天花較晚才待在家裡或到醫院求診，在病例發生發燒之後第四天產生小丘疹(the first period)，到了發生疹子後的第四天(發生水泡的時候)，大概有75%的病例會被診斷，剩下的25%病例會在發生丘疹後的第七天被診斷。到這時候天花才會被確立診斷(the second period)，以此對比典型天花的第三天發疹後就會被診斷，時間上相對比較晚。 在行為上，在發燒後，大概有25%的病例會在家休養，25%的病人會到醫院就診；到了發燒後第四天，大概會有50%的人在家休養或到醫院就診。 同樣的在first period的時候，就要趕快幫醫院的同仁施打疫苗。 Modified smallpox is assumed to have the same incubation period as ordinary smallpox, but to have a milder course of disease. The infectiousness of people with modified smallpox would be 33% of that for people with ordinary smallpox, with a case fatality rate of 10%. However, it would be harder to recognize modified smallpox and cases would be slower to withdraw to the home or go to the hospital than for ordinary smallpox. Before smallpox is recognized in the hospital (i.e., the first period), 75% of cases would be recognized on the fourth day of rash and the remaining 25% on the seventh day of rash. After this, the smallpox is known to be present (i.e., the second period), and all ordinary smallpox would be recognized in the hospital on the third day of rash.

 

 

第三種:

Hemorrhagic Smallpox(出血型天花)

出血型的天花被認為比典型天花潛伏期更短、病灶更嚴重，被感染的病例在發燒後四天會發生內出血(first period)，在發生出血後第七天，大概會有100%的死亡率，在天花被診斷之前，認為有50%的病例沒有被診斷出來，而另外50%的病例則在發燒後第五天被診斷(second period)，一般出血型天花多在發燒後第四天以天花的水泡症狀被診斷。 同樣的在first period的時候，就要趕快幫醫院的同仁施打疫苗。 Hemorrhagic smallpox is assumed to have a shorter natural history and more severe disease progression than ordinary smallpox. Infected people would begin internal bleeding four days after the onset of fever, and 100% would die on the seventh day after the onset of bleeding. Before smallpox is recognized, we assumed that 50% of hemorrhagic smallpox cases would not be recognized and 50% would be recognized on the fifth day of fever. After smallpox is recognized, all hemorrhagic cases would be recognized on the fourth day of fever.

 

關於發燒與丘疹、水泡的變化，就以以下WHO的教學圖片作為說明:

 天花的症狀變化

Fever (開始發燒)	發燒後2-4天後，慢慢開始出現丘疹(macule)，一般從臉部開始出現，之後是軀幹和四肢，在這個病人的左側，已經可以看到一點點的小丘疹，一般不會被診斷出來，除非知道病人曾在兩周前左右接觸過天花病例。	在丘疹發生第2天，可以看見丘疹慢慢愈來愈明顯，雖然可能大小不一致，但是他們的型態是一致的	丘疹發生第3天，可以看到愈來愈明顯，而且有一些液體在這些疹子裡面，慢慢變成papules，準備要變成水泡了
皮膚沒有症狀

 

 

丘疹發生第4天，水泡愈來愈明顯，雖然裡面有液體堆積，可是病灶是很硬的，當水泡破掉，並不會整個消失，因為水泡裡面又有很多小隔間，而小隔間裡面有很多液體堆積。	丘疹發生第5天，在水泡裡面的液體開始變混濁似膿狀，在這階段，痘瘡叫做pustules(膿包)，這時候體溫通常會在上升，病人會更加虛弱	丘疹發生第7天，所有的疹子都變成pustules(膿包)，非常明顯，這些痘瘡，雖然大小不一，但是他們的型態類似，都在同一階段，這個特徵十分明顯，一般不會誤診。	到了丘疹發生的第8、9天，pustules(膿包)變得非常明顯，大小也會變大，這些病灶，摸起來是硬的，而且深深的陷入皮膚中。

 

 

慢慢的pustules(膿包)會變乾型成暗色痂，通常在丘疹發生後第10-14天開始結痂，痂裡面有活的水痘病毒，當痂皮脫落的時候，病人仍然有可能會感染他人	丘疹發生後第20天，可以看到膿痂慢慢脫去，下層顏色較淺的脫皮皮膚浮現，經過一段數周的時間，皮膚顏色會慢慢回復正常，但是在臉部結痂的痕跡會終身留下，這些痕跡通常表示過去曾經感染過天花。	天花病灶的每日皮膚病灶變化，數字是丘疹發生後第幾天，papules(疹子)在第3-4天，Vesicles(水泡)在第5天發生，pustules(膿皰)在第9天，scars(結痂)在第13天

 

接下來是重要的鑑別診斷，水痘和天花的差異

 

	Fever(發燒)	Rash(皮疹)型態和進展	Rash(皮疹) 分布和手掌腳掌狀況	死亡率
Smallpox(天花)	發燒在皮疹出現前2-4天 (先燒後有皮疹)	所有的膿泡型態都一致(papules 、vesicles、 pustules、scab按時序各自出現) 且進展緩慢	膿泡在四肢比較多，手掌腳掌都有膿泡	大概1/10
Chickenpox (水痘)	發燒跟皮疹一起出現	膿泡型態不一致(papules 、vesicles、 pustules、scab會同時出現) 且進展快速	膿泡在軀幹較多，手掌腳掌通常沒有膿泡 上為水痘下為天花	很少發生死亡
	上為天花下為水痘，皮疹發生第2天，水痘先從臉部開始發生病灶。	總表整理變化，重點就是天花型太多相同而進展慢，水痘型態不同進展快，到第十天時已經結痂癒合了	膿泡在軀幹較多，手掌腳掌通常沒有膿泡 上為天花下為水痘
	上為天花下為水痘，皮疹發生第3天，，兩者病灶看起來十分類似		水痘軀幹比四肢多病灶
	上為天花下為水痘，皮疹發生第5天，可以看到天花皮疹型態接一致，水痘皮疹型態有不同特性，水痘病灶深植於皮膚，水痘則比較表淺		天花四肢比軀幹多病灶，水痘則反之
	上為天花下為水痘，皮疹發生第10天，天花正要開始結痂，而水痘已經結痂完成快要癒合了，水痘通常在皮疹第3-4天就開始結痂，在第14天就脫落了		天花四肢比軀幹多病灶，水痘則反之

 

 

最後是PBS的影片介紹，有了前面的背景介紹之後，再來看這個影集會比較清楚。

 

 

 

天花的末路 (The End of Smallpox)
from Program 1, Disease Warriors

Armed with vaccines, young idealists nicknamed the "smallpox warriors" set out in 1967 to eradicate smallpox.

以疫苗為武器，年輕的天花戰士從1967年展開消滅天花的戰役(我有一個老師當年就是在CDC負責這個企劃，這些當年年輕的天花戰士們現在都已經白髮蒼蒼了，當中有很多很傳奇的故事，像是他怎麼消滅孟加拉和印度的天花，怎麼做全國的疫苗注射運動和找到所有的病例手法，消滅完印度孟加拉的天花後後又到非洲去消滅世界最後的病例，裡面有提到近代的疫苗方法和如何適應當地民情做防疫工作)。

Part I: The Campaign Begins (6:39)

Part II: The Last Case (5:26)

延伸閱讀

1. Rx for Survival (PBS紀錄片原網站)

2. Nature Review of Immunology Smallpox: anything to declare? (文中天花歷史紀錄出自於此)

3. International Journal of Infectious Diseases : Containing a large bioterrorist smallpox attack: a computer simulation approach (文中的三種天花感染模式出自此文獻)

4. WHO | Smallpox (了解WHO的消滅天花故事)

5. WHO slide set on the diagnosis of smallpox (天花的臨床表現的重要參考資料)

6. BBC Smallpox: Eradicating the Scourge (Edward Jenner 的故事，BBC幫 Jenner做的專輯)

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