很久沒有寫和ID有關的文章了，不過今天看到BMJ本周的社論: Screening for MRSA，覺得這是一篇很棒的文章，一定要和大家好好分享，看看公共衛生的始祖--英國，怎麼來探討這個問題。
首先，為什麼會有這篇文章，當然是MRSA的問題愈來愈嚴重，為了讓非醫學專業領域的人也了解這個公共衛生問題的嚴重性，先簡單介紹一下MRSA的背景:
從Wikipedia 開始，Wikipedia 華語板是這樣介紹MRSA的:
抗藥性金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus或Multiple-resistant Staphylococcus aureus，簡稱MRSA）是 金黃色葡萄球菌的一個獨特菌株，能抵抗所有青黴素，包括甲氧西林及其他抗β內醘胺酶的青黴素 MRSA首次發現於1961年的英國，現時已廣泛散播，在醫院中牠更被稱為「超級細菌」。 雖然MRSA傳統上被視為是從醫院感染（Hospital-associated MRSA，簡稱HA-MRSA），但現時在美國已有一種社區型的MRSA（Community-associated MRSA，簡稱CA-MRSA） 葡萄球菌是一種在環境中極之普遍存在的細菌，相信全世界人口有約三分之一的體內帶有牠，而在一般的健康情況下並不會造成任何問題。過去，葡萄球菌只會在弄傷皮膚或傷口處造成感染。但最近卻由於過度使用抗生素的緣故，金黃色葡萄球菌的菌株已形成抗藥性。若免疫系統出現弱點時，縱然沒有傷口亦可以導致抗藥性金黃色葡萄球菌感染。徵狀會是癤，甚至於壞死性筋膜炎。MRSA感染一般會使用萬古黴素來治療，但現時亦已發現了具有抗萬古黴素的葡萄球菌。 MRSA的感染個案往往是起源於醫院或是體育館。很多專業運動員在體育館的更衣室內感染了MRSA。另外，於2006年6月22日，因54人在無執照紋身館感染MRSA，美國疾病控制與預防中心發出了因紋身爆發的MRSA感染警告。 總之就是一種因為抗生素發明之後產生抗藥性的細菌，對人類的健康有很大的影響，MRSA被認為最大的問題是會增加住院病人的死亡率，依此做好控管就成為醫院的燙手山芋。 BMJ這篇文章主要是要為本期的一篇投稿-- 文章一開始就指出住院病人全面去篩檢MRSA的效果是有爭議的，最主要的原因是有研究認為篩檢可以降低院內群突發的暴發，但是這些研究是沒有對照組的，師檢所帶來的好處當然和包括檢查本身的敏感性、分離病菌的能力、和醫院本身處理的能力(一些感管措施如洗手、隔離等等)有關，這裡作者舉了一個在英國所做的研究來做說明。 以荷蘭來說，MRSA Screening降低了MRSA的移生和感染的比率，但是在英國，MRSA的流行讓隔離病房的需求供不應求，這使得MRSA和其他抗藥性菌株的控制難上加難。 一般來說，過去對於MRSA的移生都會採取使用Mupirocin的方式去降低，但是這個措施會產生細菌對Mupirocin的抗藥性，最近的研究也指出用任何方法去減少這樣的移生的方法是效果不彰的，短期使用可能會改善或降低遺生的狀況，但不是一個長期解決的方法。 對於住院病人MRSA的篩檢，英國的指引建議MRSA的篩檢應該放在高危險族群(轉院或在入院的病人、曾住過加護病房，動過心臟胸腔手術、骨科、和重大創傷的病人)身上，但是這些族群隨醫院的特性也不同，這使得這樣的篩檢無法標準化施行。 接下來是實施的點，入院時篩檢還是出院時篩檢呢? 出院時篩檢可以知道MRSA移生的狀況，是並沒有辦法改善感染，已經知道病人有MRSA並不能延長病人出院的時間也不能解決這些病人被慢性照護機構所排除的狀況，況且將這些病『標籤化』還會造成病人的不安和法律的問題。在缺乏強烈的證據支持要全面篩檢的狀況下，英國衛生部還是要求所有的一般住院病人在2009年五月前要有MRSA的篩檢，緊急入院的病人則要盡快實施。 我對這個很有興趣，就跑去查了到底英國衛生部是怎麼規定的： 根據英國衛生部在2008年1月發布的The Health Act 2006: Code of practice for the prevention and control of healthcare associated infections(這裡面包含的真是包羅萬象，值得大家去看)，裡面的第16頁 l. Control of infections of specific alert organisms 檢驗的方式有兩種，快速檢驗法(一般大概2-4小時)和傳統的培養法(一般需要至少24 小時)，一般來說，如果不能及時的知道MRSA的結果，可能會增加病菌傳播的機率，也有一些研究去研究快速檢驗法的時效性，在本期的BMJ中，Jeyaratnam團隊用的方法顯示快速檢驗的方法和傳統的檢驗方法一樣並不能改善MRSA的傳播狀況，不適當的管控措施會降低快速檢驗的效率，而快速檢驗法本身的花費也較高。 Jeyaratnam團隊的研究仍然很有可讀性，他在控制Confounder(其他管控MRSA的方式和抗生素的使用)的方式很成功(這部分很值得讀)，及時的知道結果可以降低不適當的隔離(英國的隔離政策)，他的研究主要以老年病房、腫瘤病房、和一般外科病房為主，但是研究中卻缺乏一些特殊單位(加護病房)的狀況，這些單位是MRSA問題最嚴重的地方，這些瑕疵使得他的研究打了折扣。 作者又舉了一個瑞士的研究指出，當MRSA的感染比率不高的時候，MRSA的盛行率也不高，MRSA的傳播狀況也不是很嚴重，但是如果MRSA的比率升高，即使病人入院的篩檢是陰性的，感管措施也算適當，快速檢驗的時間只需要22小時就知道結果，病人仍然會有機會感染MRSA。 最後作者認為適當嚴格執行的感管措施還是降低MRSA感染的最佳方式，由英國The Health Protection Agency (HPA) 所公布的資料顯示，最近在英國的MRSA血流感染有降低的趨勢： MRSA bloodstream infection figures – a summary of cases reported under mandatory surveillance in England 資料來源: Quarterly Reporting Results for Clostridium difficile Infections and MRSA Bacteraemia. April 2008 至於英國用什麼方法降低MRSA的血流感染呢，在Jeyaratnam的文章裡面有提到:洗手、戴手套、拋棄式隔離袍、小心拋棄所有可能汙染的物品、隔離MRSA的病人，隔離措施必須把病人置於病房的一角或是指定區域，篩檢出MRSA的病人必須開始採用去移生的方式，這些方式包括使用chlorhexidine的清潔劑，如果是對mupirocin 有敏感性的，使用mupirocin藥膏，已經發生移生的傷口用povidone iodine 或是silver sulphadiazine 的方式處理，篩檢出MRSA陽性的病人必須每周再篩檢一次，直到連續三次陰性為止，如果選擇性入院手術病人在入院前已知MRSA篩檢為陽性的，延後住院到轉變為陰性(經過治療或其他方式)為止，如果病人從高風險的地方入院(安養中心、過去曾經是MRSA帶菌者、轉院、或其他醫院的高風險區域)則採取隔離及完全照護的原則，直到結果是陰性為止。 從BBC ABC Times的報導指出英國衛生部從2007年9月開始全面禁止醫師戴項鍊、戒指、領帶、禁止穿長袖衣物和白袍，同時醫院也採取更嚴格的管制措施以降低MRSA和Clostridium difficile的政策，看來效果果然卓著，當然禁止醫師穿白袍不是唯一的方法，但是似乎是個不錯的政策選擇之一，要禁止所謂的『菁英族群』放棄職業象徵的意義其實並不簡單，從BMJ上有很多人投稿討論這個問題就知道這不是一個很容易實施的政策，但從公共衛生層面的角度看來，公共衛生的始祖國家--英國政府對於抗藥性問題採取的方式卻十分積極，不是只消息宣導和收集資料分析的資料，更主動出擊，要求醫院要確實遵守相關的規定。的確，要降低Superbug的方式絕對不是只有單靠醫院政策就可以辦得到的，可能還需要有政府和政策面強力的介入才行。 延伸閱讀 1. Screening for MRSA- BMJ (ID 必看) 2. Impact of rapid screening tests on acquisition of meticillin resistant Staphylococcus aureus: cluster randomised crossover trial (ID必看，他的研究方法很不錯) 3. MRSA in Healthcare Settings-CDC
MRSA
The policy should make provision for:
• admission screening, which should include screening of all elective admissions by March
2009 and provision for screening of emergency admissions at presentation as soon
as is practical;
• decontamination procedures for colonised patients;
• isolation of infected or colonised patients;
• transfer of infected or colonised patients within NHS bodies or to other
healthcare facilities; and
• antibiotic prophylaxis for surgery.
Quarter Number of MRSA bacteraemia reports April 2006 – June 2006 1742 July 2006 – September 2006 1651 October 2006 – December 2006 1543 January 2007 – March 2007 1447 April 2007 – June 2007 1304 July – September 2007 1072 
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