腸病毒流行要關遊戲間嗎?

         臺灣為了腸病毒問題真是全國抓狂，有人問我要不要關遊戲間，專業問題當然要用專業的方式來回應，臺灣上一波的腸病毒流行是1998年，當年並沒有特別強制要關遊戲間，今年從台北縣開始有人關遊戲間，而醫院普遍都關上遊戲間，認為這樣可以減少病毒的傳播機會，到底這樣做有沒有根據，還是只是一廂情願的想法而已呢?

        先看我們鄰近地區香港對於托兒所和幼稚園環境衛生的規範，根據香港衛生防護中心(HP)和臺灣疾病管制局網頁中提供的資料來看兩地一般幼兒常出沒場所的管理比較:

	臺灣 托兒所、幼稚園及國民小學教（保）育人員腸病毒防治手冊(pdf檔案)	香港 幼兒中心／幼稚園／學校預防傳染病指引
一般衛生	注意環境衛生，如保持教室之清潔與通風。	經常打開窗戶，保持室內空氣流通。可使用風扇/ 抽氣扇，增加室內空氣流通
冷氣機	X	定期清洗冷氣機隔塵網
環境清潔	應進行全面環境清掃及消毒工作，包括：課桌椅、玩具、書本、遊樂設施、娃娃車等，均要以消毒劑進行清潔與消毒。清潔時，工作人員應穿戴防水手套、口罩等防護衣物，工作完畢後手套應取下，避免碰觸其他物品而造成污染。消毒劑可使200ppm 漂白水【巿售家庭用漂白水濃度一般在6 至7%，以喝湯用的湯匙舀1 湯匙（約15 至20cc），加入5 公升的自來水中（大瓶寶特瓶每瓶1,250cc，4 瓶等於5 公升），攪拌均勻，即可泡得200ppm 的消毒用漂白水】。	定期清潔消毒經常接觸的地方、傢俱物品、所有地面、廁所和更衣室或浴室。有需要時，可用1：49 （即把1份家用漂白水混和49份清水）稀釋家用漂白水消毒骯髒、被分泌物或排泄物污染的地方。 如 沾 有 血 漬，可用厚 紙 巾 醮上較高濃度即1：5 （即把 1份家用漂白水混和5份清水） 稀釋家用漂白水，在血液濺漬位置上拭抹，並等10分鐘後清洗 定時清潔地面，並視乎情況增加清潔次數，清潔地面後要保持地面乾爽，慎防學生或員工跌倒。保持地板 / 地氈清潔，須每日吸麈及定期清洗
玩具	共用之玩具、遊樂設施（如電動馬、溜滑梯、鞦韆等）要經常保持清潔。 避免提供帶毛玩具，玩具應經常清洗、擦乾淨，避免染病兒童之口沫殘留於玩具上。	玩具應清洗妥當，可清洗的玩具應至少每日清潔一次，方法是在正常洗滌前把玩具放入1：99的稀釋家用漂白水中浸泡30分鐘；不可清洗的玩具應定期（至少每日一次）用浸透1：99的稀釋家用漂白水的毛巾拭抹，用水沖洗後再抹乾；不應使用以羊毛等吸收力強的物料製成的玩具
廁所環境		廁所及更衣室或浴室清潔和消毒措施 預備洗手液及抹手紙巾或乾手機供洗手之用 為了避免病原在濕潤地方滋生，應定期以1：99稀釋家用 漂白水注入排水口，待5分鐘後，用清水沖洗，及定期以同等濃度的漂白水注入馬桶內
廢物處理		廢物處理 被嘔吐物、排泄物、體液或血液污染的清潔用品（會重覆使用）處理 把該用品(地拖/地布)放入0.1%(1:49)浸入漂白水內30分鐘消毒 再以清潔劑和清水洗淨 待乾透後再用(濕地拖/地布容易有細菌孳生) 共用的物品 為避免幼兒中心/幼稚園/學校/內出現交叉感染，所有共同使用過的物品，必須經過這裡清潔和消毒，才可以再次使用。 如 沾 有 血 漬，可用厚 紙 巾 醮上較高濃度即1：5  稀釋家用漂白水，在血液濺漬位置上拭抹，並等10分鐘後清洗
危機處理		懷疑傳染病爆發時的一般性處理方法 首先應處理患者，做出適當的隔離措施。 通知病童的家長/監護人，請他們盡早帶病童求診，如有需要，帶病童至附近的急症室。 安頓好患者，才依既定程序，通知有關部門，並提供相關資料(請參考附錄己)以協助衛生署調查。 平日妥當備存學生/職員個人資料及疾病紀錄，並於開學前取得家長/監護人同意，以便有需要時可及時向衛生署或其他單位部門提供有關資料。 身體不適的員工/學生應避免參加集體活動 盡量減少不同樓層間學生及員工的接觸，以避免交叉感染的機會，並在編定更表時，盡量安排同組員工照顧固定學生。 協助衛生署人員監察園校內傳染病爆發的情況，以確定控制措施的成效，一般傳染病的監察期為「最後個案病發日加兩倍最長潛伏期」 建議在家休養表(P33)
其他		不應飼養如貓、狗、家禽、雀鳥等寵物 不應在學校或中心內洗滌學生弄污的個人物品 / 衣服，而應放在膠袋內由家長帶走

從上面的表格可以看得出來，在管理這些幼兒們常出沒的場所，香港衛生署花了很多心思，同樣的遊戲間管理，在平常就已經做了很多，當成是日常的功課一樣，不是特別為了腸病毒而這樣做，這是很紮實的公共衛生和預防醫學基本功，每日照表抄課，光這個就比台灣為了腸病毒而特別做的指引和做為積極多了，從這些作為，公共衛生部門可以掌握狀況，知道做了多少，一般防治如果沒有用的時候，要怎麼採取下一步驟，有很好的數據和流行病學推論可以當依據。

 

大家可以自行比較兩地的差異，從香港HP的網頁中其實可以學到很多公共衛生的實際操作技巧:

像是怎麼把複雜的醫學常識轉變為簡單的訊息給民眾知道，把很多在台灣只有醫院裡面用的感染管制措施(感管措施一般概念、常見疾病、標準防護措施、個人防護措施、自我健康監測管理、Cohort Care、危機處理守則、流程表、連絡電話)放到這些地方，怎麼讓複雜的衛生政策和做法讓民眾可以了解和遵守，看來過去英國人真的在香港下了一番功夫去做公共衛生，這本在SARS發生之後香港衛生防護中心的指引，已經做到了要把這些機構也納入公共衛生管理的一環，在指引中包括各種常見的傳染疾病(流感、登革熱等等)、衛生基本教育，還有學校負責人所要負責的事項都規定得很清楚，要怎麼做環境衛生和健康管理都有詳盡的說明，非常值得臺灣借鏡。

       那遊戲間到底要不要關閉呢?從腸病毒的經驗中好像沒有什麼文獻紀錄，只好回到歷史，從另外一個腸病毒的兄弟Polio(小兒麻痺)防治史來看遊戲間要不要關閉了。

      其實要好好仔細的查應該可以寫成一個論文，因為Polio的防治在美國公共衛生史上真的是一大工程，當時也是哀鴻遍野，人人自危，也有很多專書再講這些，不過1940-55年最嚴重的時候，全美國一片恐慌，一年大約有21000個病例發生，因為大部分的病例都在人口稠密的城市，許多人把小孩送到很遠的鄉下去想避免感染。美國政府的確也採取了一到夏天就關閉遊樂區域、游泳池、公共戲院、甚至連小聯盟都停賽的措施減少病例的發生，當時流行病學的研究並不像現在嚴謹，面對新疾病，的確也很難很快就找到傳播方法，當時甚至認為和蒼蠅有關，還大肆灑了DDT來減少蒼蠅(美國公共衛生史上另外一個黑暗的故事)，不過可以看得出來從病例的累積和推論認為小兒麻痺主要是經由接觸傳染口糞傳染的途徑，所以當時採取了減少接觸的方法來防治，雖然病例減少沒有像疫苗一樣有效，在那個時代，還是發揮了一定的作用，不管是公共衛生上或是民眾的心理上。

     個人之前很喜歡的一本醫學期刊: Postgraduate Medicine 在1997年6月寫了一篇文章介紹疫苗的成就，其中引用了這個期刊在1947年8月的內容:

Sabin offers a few pointers that are well worth remembering. Closing of movies and churches is unwarranted, but playgrounds and swimming pools should be closed during an epidemic. If schools can observe rigid health discipline, they may remain open, since apparently the virus is not spread by the mere presence of large numbers, but rather by playing, shaking hands, and using a common toilet without adequate hand-washing facilities.

1952年Jonas Salk開始進入疫苗實驗階段，1955年4月12日正式發表成功宣言，口服疫苗(沙賓Sabin's vaccine)在1957年開始研發，1962完成試驗正式發表，疫苗的研發成功和大力推展，改變了小兒麻痺的歷史，這段特殊的美國公共衛生史，和John Snow的倫敦霍亂傳奇一樣，成為公共衛生史上最重要的里程碑和防疫教材。

圖片來源:http://www.healthsentinel.com/pictures/graphs/Picture/US-PolioRates-1912-1970.gif

 

 

延伸閱讀

1. The Polio Vaccine: Freedom from Fear: The Impact of Salk's Polio Vaccine on American Society
2. Living with Polio: The Epidemic and Its Survivors By Daniel J. Wilson
3. Enterovirus activity in the US-MMWR
4. 香港衛生防護中心腸病毒專頁
5. Vaccine breaks polio's grip
6. Other Vaccine Preventable Illnesses
7. WHO: enterovirus other than polio

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